假性血钾、血钠检测结果的识别与避免

吴加平(综述)，陈学兵(审校)

(湖北省荆门市第一人民医院检验科，湖北 荆门 448000)

血钾、血钠测定是常见的检验项目，血清K+、Na+水平异常可能危及生命。假性血钾、血钠结果是指虽然实验室检测过程正常，但是检验结果却不能反映血清(浆)中被检测物的真实水平。错误的结果如果不能及时发现，可能会误诊而致错误输液，造成患者病情恶化和住院费用增加。假性正常结果更容易被误认为正常而忽视，延误治疗。因此，临床医师若怀疑结果准确性，应结合患者的临床症状，及时与检验人员沟通。检验人员应尽可能发现和减少假性检验结果的产生。

1 假性血钾结果

1.1假性血钾增高 血钾假性增高比假性正常、假性降低更为常见。K+主要存在于细胞内，血钾假性增高通常是由于血细胞内K+释放到血清(浆)中，或者采集血液时被含钾溶液污染。溶血是引起血钾假性增高的常见原因，对于血清(浆)标本，外观上很容易识别，对于全血标本则很难发现，如血钾床边检验采用的是全血标本。采用全血检测所得的高血钾结果应采用血清或血浆复检以确认结果是否准确。假性血钾结果主要来源于分析前环节，涉及标本的采集、运送、处理及保存。具体原因如下。

1.1.1采血技术不当 ①止血带使用或拍打局部血管。长时间使用止血带会导致静脉压力增高，血液浓缩，红细胞、血小板破裂，K+释放入血。建议使用止血带1 min完成采血[1]。②前臂运动和反复握拳。反复紧握拳头会使前臂骨骼肌细胞的K+释放入外周血中[2]。没有握拳动作，血钾假性增高的比例显著下降[3]。③消毒剂的作用。如消毒的75%乙醇没有完全干燥，随穿刺针入血，引起溶血致假性高血钾结果[4]。④采血针规格及采血速度。使用小号采血针，大量红细胞快速进入狭小针腔内，极易造成溶血。采血速度过快，也容易造成溶血[4]。国内普遍认为7号针头为首选，但无文献支持，有待研究。⑤经静脉埋置导管采血。使用注射器经导管采血比使用注射器经静脉采血更容易发生溶血，使用真空负压采血管经导管采血比使用注射器经导管采血更容易溶血[5]。⑥试管类型和质量。假性血钾增高多见于血清标本。血液凝块形成时，K+从血细胞内释放，故一般血清钾比相应血浆钾高出0.3 mmol/L[6]。不同品牌的促凝试管，因使用的促凝剂的量、种类及剂型不同，血液凝固时血细胞释放K+的量也不同，这一现象在血浆标本未观察到[7]。怀疑血清钾假性增高，应选用肝素锂抗凝的血浆标本重测。⑦血标本被含K+溶液污染，血液标本从含乙二胺四乙酸二钾试管中倒入其他试管；注射器针头污染，采样后，先将血液注入含K+的试管中，可能污染；真管采血时，先用含K+的试管收集血样，污染K+的血液逆流进入其他试管[8]。采血管顺序为：培养管/无菌管、普通管、凝胶管、枸橼酸钠管、肝素锂管、乙二胺四乙酸管；含钾药物影响，在输液的手臂上采标本，液体中如含K+，导致假性结果。

1.1.2标本运送延误 标本运送到实验室延误导致血清(浆)分离延迟，K+从血细胞内释放到细胞外，这是造成假性血钾增高常见的原因，特别是在基层医疗机构[6]。血液标本采集后，应在4 h内分离。

1.1.3离心前标本保存温度 Na+-K+-ATP泵维持着细胞内外K+浓度差，环境温度偏低，ATP酶活性下降，细胞外K+浓度增加[9]。环境温度偏高时则相反[10]。在环境温度特别高时(>30 ℃ 24 h)，ATP酶失活，标本降解，细胞破坏，K+浓度升高[11]。

1.1.4离心 使用分离胶试管采集的血标本贮存较长时间后不宜再次离心，分离胶隔断了上层血清(浆)与下层细胞层之间的离子交换，若再次离心，会使下层细胞外的高K+扩散到上层血清中[12]。

1.1.5血液系统疾病 血小板增多和白细胞增多可能造成假性血钾增高，血液凝固时，大量的血小板和白细胞中K+释放入血，这类患者血清K+与血浆K+之差要>0.3 mmol/L，此类患者，最好采用肝素抗凝的血浆检测。也有相反的情形，如一些严重白血病患者(慢性淋巴细胞白血病)，血浆K+浓度高于血清或全血[13]。可能原因是标本离心时，这类患者的淋巴细胞膜被肝素破坏，K+释放到细胞外。红细胞膜缺陷患者(如遗传性口形红细胞增多症)往往表现为家族性假性高钾血症现象，其红细胞膜上的离子泵为温度依赖型，标本温度低于体温时，标本中血钾浓度即升高，血浆、血清都呈现异常。此类患者的标本应置37 ℃，尽快检测[14]。

1.2血钾假性正常 实际低血钾的患者，检测结果为正常，引起的原因与血钾假性增高类似。

1.3血钾假性降低 血标本长时间置于高温环境，导致假性低血钾结果。还见于严重的急性白血病患者，标本置于室温环境未及时分离血清(浆)，K+会移入细胞内[15]。

2 假性血钠结果

血钠水平异常在电解质紊乱中常见，无论是低钠血症还是高钠血症，都有较高的发病率和病死率。区分是否假性血钠结果十分重要。

2.1假性低钠血症 采用间接离子选择电极法、火焰光度法或者酶学比色法测定Na+浓度，可能发生假性血钠降低。这几种检测方法都建立在一种假设基础上，即认为血浆含有93%的水溶液和7%的可溶性大分子，主要是脂类和蛋白质。血浆中的可溶性大分子比重增加，相应的水溶液比例会减少，采用间接法检测时，实际被用于稀释的水溶液低于一般认为的93%，获得的结果也就低于真实浓度。直接离子电极法，不需要稀释标本，直接测定血清(浆)水溶液中的钠离子活度(与离子浓度成正比)，故所得结果反映的为真实浓度[16]。目前全自动生化分析仪非常普及，其内置的电解质分析模块多采用间接离子选择电极测量方式，需对血清进行一定比例稀释(这样也可以减少对仪器管道的堵塞)，对于大多数血清蛋白、脂类水平正常的标本，测定误差是可以接受的，对于蛋白或脂类水平严重异常的标本则会产生假性结果。假性低钠多见于高蛋白血症(如多发性骨髓瘤)、严重的高脂血症、严重的高胆固醇血症[17]及糖尿病酮症酸中毒[18]。

怀疑血钠假性降低时，实验室可进行简单评估。测量该标本的渗透压以及尿素、血糖、总蛋白、三酰甘油(用于计算渗透压)，渗透压间隙(渗透压实测值与计算值之差)偏大说明存在血钠假性降低[19]。间接离子电极法检测高蛋白或高脂血标本，如果血钠较低，应该采用直接离子电极法检测。引起假性血钠结果的另一个原因是血液标本采集错误，如在输液一侧的手臂上采血，整个血液标本被稀释。检验人员很容易发现这种错误，因为其他生化指标也会下降。

2.2假性血钠正常 低蛋白血症或低总蛋白血症患者，采用间接离子电极法检测血钠水平，结果可能偏高，低血钠症被误认为正常[20-21]。假性血钠正常在危重患者中较为普遍，这类患者往往血清蛋白水平偏低。高脂血症或高蛋白血症患者间接法检测血钠，结果会偏低。高钠血症会被正常结果所掩盖[22]。对于这类患者，要求采用直接离子法检测。

2.3假性血钠增高 假性高血钠结果见于间接电极法检测低蛋白血症患者标本，渗透压计算值高于实测值，血清(浆)Cl-水平升高与Na+离子升高成一定比例[21]。假性高钠另一常见原因为标本被钠溶液污染，如被肝素钠或枸橼酸钠采血管污染；有些埋置的静脉导管锁扣内含有枸橼酸钠抗凝剂，血标本若经静脉导管采集，可能被污染。这种被污染标本中Cl-水平并不一定升高，或与Na+离子改变明显不成比例[23]。

3 小 结

检验人员与临床医师均有责任防止或识别假性血钾、血钠结果，避免对患者造成不良后果。临床医师应当了解所在医疗机构实验室血钾、血钠的检验方法；知晓某些特殊患者的标本容易发生假性结果；结合患者临床症状解释检验结果；怀疑结果准确性时，及时与检验人员联系。实验室应配备直接电极测量方式电解质分析仪；应定期对员工进行培训，尽量减少标本采集、贮运及处理环节对检验结果的影响。检验与临床良好的沟通能有效防止假性结果的产生，避免造成医疗资源的浪费。

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