足部软组织缺损的皮瓣修复类型的临床研究进展

谭晋殿(综述)，左中男(审校)

(1.广东医学院,广东 湛江 5240032； 2.佛山市第一人民医院手足整形外科,广东 佛山 528000)

随着国家现代化工业及运输业的迅猛发展，人们在日常工作和生活中因高能量所致的足部皮肤软组织缺损在临床上很常见，由于该处皮下组织菲薄，缺乏肌肉组织，局部可供转移覆盖创面的皮肤组织有限，修复相当困难。为了满足患者对患肢在外观以及运动、感觉等功能上的要求，尤其是对供区美观及功能上的要求，选择损伤小、血供丰富的修复方法是显微外科努力的方向，该文就足部血管解剖以及足外伤所致皮肤缺损皮瓣修复类型进展予以综述。

1 足、踝部的血管解剖

足、踝部的血供来源于6个主要血管系统，以下是足部和踝部的主要血管供血系统[1]:①胫前动脉远端供应踝前，向下延续为足背动脉供应足背部；②胫后动脉的跟骨动脉支滋养足底跟部和中部；③腓动脉的跟支供应足底和跟后部；④腓动脉的前穿支供应踝前外侧；⑤足底(跖)内测动脉供应足底内侧；⑥足底(跖)外侧动脉供应足底外侧及前中段。足底跟部接受来自胫后动脉和腓动脉跟支的双向血液供应，因此当足跟部发生坏疽时往往提示胫后动脉和腓动脉同时出现严重的血管疾病。

2 足部软组织特点和损伤修复原则

人类行走使足部易于反复受损，每个人平均每日行走超过10 000步。足底部具有致密脂肪垫结构，起着支持、缓冲震荡的功能。此外第一、第五跖骨形成足负重的3个承重点，能够承受各种压力、剪切力等应力作用。足背皮肤较薄，皮下组织薄而疏松，神经肌腱等组织位于皮下，走行较表浅，易损伤暴露[2]。钝性和(或)穿透性创伤可以引起骨及软组织的即刻损害。另外，感染、血供变化、感觉、免疫状态和生物力学的变化也容易造成足部的皮肤软组织慢性损伤。足部软组织损伤可选择植皮，创伤严重如有骨关节肌腱及外露必须选择皮瓣修复[3]。皮瓣修复的原则是从患者需求出发，选用修复后创面能获得良好的形态和功能，而供区组织损伤小、所耗费用低、质量好、存活率高的皮瓣[4]。

3 足部不同部位皮肤缺损皮瓣类型的选择

足部皮肤缺损往往伴有肌腱、骨质的外露，植皮不能成活。在对创面彻底清创的同时还要兼顾尽可能减少对足弓的破坏。选择皮瓣修复成为大多数临床医师的共识。①足前底创面皮肤缺损：由于该部位在肢体远端，又是足负重的承重点，如软组织缺损面积较小，可考虑用足底内侧或足底外侧皮瓣转位修复。皮肤缺损面积过大，则考虑游离皮瓣移植，如股前外侧游离皮瓣，也可考虑行交腿皮瓣修复等类型。②足跟：足跟是人体负重的主要部位，该处皮肤缺损，要求用有感觉、耐磨及稳定性能好的皮瓣修复，用足底内侧岛状皮瓣是较理想的修复方法。如若创面直径>8 cm者可考虑腓肠神经营养血管皮瓣或小腿外侧逆行岛状皮瓣。由于足背皮肤穿鞋行走时常受力摩擦，功能较为重要，一般不选用足背皮瓣[5]。③足背皮肤缺损：除非有骨关节肌腱及外露需选择皮瓣覆盖，否则尽量用植皮修复。皮瓣修复足背皮肤缺损可根据创面的大小和部位，选择局部转位皮瓣，如踝前皮瓣、外踝上皮瓣、腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣等；选择游离皮瓣，如股前外侧皮瓣、肩胛部皮瓣等，此类型皮瓣一般皮下组织较薄，与足背皮肤质地较相近，更重要的是取后创面能直接缝合不需植皮，对供区影响不大[6]。

4 几种常用手术方法的介绍

4.1腓肠神经营养带蒂岛状皮瓣修复足前部皮肤缺损

4.1.1解剖学基础 腓肠神经营养血管起始于腓肠内、外侧皮神经的营养动脉和腘窝内、外侧皮动脉及腘窝中间皮动脉，这些动脉为腓肠神经带来丰富的血供营养。钟世镇等[7]认为有两条纵行血管网伴随腓肠神经走行，其中一条由腓肠神经旁的节段血管链状吻合形成，第二条吻合网是由神经内的营养血管形成。每一条血管网沿途都发出若干分支与邻近的筋膜血管形成吻合血管网，这些丰富的血管吻合网组成了腓肠神经营养皮瓣的解剖学基础。

4.1.2腓肠神经营养带蒂岛状皮瓣术式的优缺点 优点：①腓肠神经及其营养血管走行较为固定，解剖位置表浅，手术操作起来简便、省时，皮瓣质地好，厚度适中；②血供可靠，静脉回流充分，皮瓣成活率较高，不损伤主干动脉，对供区损伤较小；③足部皮瓣恢复感觉功能，逆行岛状皮瓣需要吻合腓肠神经与受区创面近端的皮神经，皮瓣可获得感觉。本术式的不足：腓肠神经营养岛状皮瓣血管蒂旋转点稍高，安全切取范围只有17 cm×12 cm，一般在小腿中上1/3交界处内切取，对于前足的皮缺损，逆行皮瓣无法转移修复[8-9]。尝试用低旋转点腓肠神经营养皮瓣逆行修复足前部大面积皮肤缺损，但常出现皮瓣边缘坏死或部分坏死，皮瓣成活质量不高[10-11]。

4.1.3手术注意事项 为了确保手术成功并获得预期的临床效果，应注意以下几个问题：①术前应根据患者年龄、部位、缺损面积及受区情况综合评估，根据结果行皮瓣的手术设计和切取，有条件医院术前用多普勒血流仪检查，确立皮瓣的旋转点。②受区创面清创要彻底，以防皮瓣覆盖创面后再感染导致手术失败。③切取皮瓣径长要超过创面径长0.5～1 cm，以减少皮肤缝合张力，皮瓣设计时在蒂部带一皮桥，蒂部应最好保留3～4 cm宽皮下组织以确保血运，并明道转移，避免蒂部扭曲和压迫，避免静脉回流受阻影响皮瓣成活[12]。

4.2股前外侧游离穿支皮瓣修复足部脱套伤

4.2.1解剖基础 骨前外侧皮瓣主要靠旋股外侧动脉的降支供血来源。降支多数分布在髂髌线中点稍上的位置、行走在股直肌与股外侧肌之间发出分为外侧支和内侧支。外侧支行向外下很快分出数支来营养股外侧肌及股前外侧部的皮肤，成为主要的股前外侧皮瓣营养血管[13]。可利用肌间隙中行走的降支，可以作长度为8～12 cm皮瓣血管蒂，在手术中通常会在降支发出第一个股外侧肌皮瓣穿支上方约10 cm的位置截断和吻合血管。该处降支的血管外径约为2.1 mm(1.1～2.8 mm)。从降支再分出数支肌皮动脉，这些肌皮动脉在穿出深筋膜层又再发出升、降两支，行走于深筋膜浅层，然后再发出分支营养皮肤。

4.2.2股前外侧穿支皮瓣的优缺点 优点：①血管蒂长，最长可达30 cm,有利于与受区血管吻合。②不损伤主要肢体供血血管，同时血管走行、解剖位置较恒定，手术时较容易显露[14]。③皮瓣血运可靠，切取面积大，可修复足部大面积脱套伤皮肤缺损,最大切取皮瓣面积可达40 cm×20 cm，患处康复时间短，供区部位隐蔽，不切取肌肉,不影响供区的运动功能，旋股外侧动脉不是下肢的主要动脉，切取后不影响下肢血运。④供、受区可以同时手术,缩短了手术时间和皮瓣缺血时间，皮瓣供区<8 cm创面可以直接缝合只留一线形瘢痕。⑤可携带股前外侧皮神经，与受区神经吻接,重建足背部感觉功能良好。缺点：①需要吻合更细小的血管,需掌握较高的显微外科技术；②虽然旋股外侧动脉发出的穿支比较恒定,但是还有2.7%的患者缺如；③细小的穿支血管容易被牵拉或扭曲,造成血管痉挛；④术后皮瓣较臃肿，可能会影响美观，需要做二期修薄手术。还有可能会造成股四头肌功能障碍、供区不适感、严重瘢痕等并发症。

4.2.3手术注意事项 ①术前应用彩色超声多普勒血流探测仪探测血管皮支范围，术中皮支位置可能存在差异，应根据术中探查的肌皮支实际位置及创面的需求来合理设计皮瓣[15]。②术中注意保护股神经外侧肌肌支，分离时从穿支血管四周解剖，注意不要损伤血管。③皮瓣切取时可先切开皮瓣内侧缘，探查皮穿支及主干血管无变异时，再切开皮瓣其余缘。④术中只切取皮穿支周围4～6 cm的阔筋膜，尽量保留穿支以外阔筋膜的完整性，其外围则尽量修薄使受区获得较满意的外形，但注意不要破坏真皮下血管网。

4.3足底内侧皮瓣修复足底部皮肤缺损

4.3.1解剖基础 足底内侧皮瓣血供来源于足底内侧动脉，由胫后动脉发出。足底内侧动脉起始后分为浅、深两个分支，浅支供应足底内侧的皮肤和肌肉，深支则行走于拇指展肌与趾短屈肌间隙，在拇外展肌深面前行，然后在该肌的近、中1/3处，由肌内侧缘浅出[16]。行程中分别发出肌皮支，皮支营养足底内侧的皮肤。足底内侧皮瓣血液回流主要靠足底内动脉与之伴行的静脉，一般为两条，汇入胫后静脉。

4.3.2足底内侧皮瓣优缺点 优点：①皮瓣的血管较为恒定，位置表浅；②由于皮瓣的供区选择位于足底内侧非负重区，在对皮瓣切取后不至于对足的负重、行走及外观产生较大的影响；③此处皮瓣血供多源，成活质量可靠，可安全到达较远创面，且不损伤主要血管，抗感染能力强，有助于足部慢性溃疡类皮肤缺损的治疗[17]；④皮瓣的结构与足底皮肤相近，耐磨，不滑动，愈合后创面外观及功能良好。缺点：足内侧皮肤面积及血供范围有限，故切取皮瓣范围不能过大，皮瓣前至第1、2跖骨头处，从后达内踝前缘下方，足背可从内踝前缘中点与趾内侧缘连线切取，足底至正中线，最大可达6.0 cm×9.0 cm，对于一些较大范围的创面仍有限制。

4.3.3手术注意事项 ①皮瓣切取时视皮下组织的厚薄至少保留4～6 cm宽度和6～9 cm长度，以满足缺损部位的需要，保证足部活动度，提高皮瓣的成活率[18]；②皮瓣切取时应以逆行切取显露血管较为简便易行，分离血管时在两肌肉间剥离，必要时可以切开部分肌肉组织，以避免损伤血管神经束，使转移的皮瓣具有良好的感觉功能[19]；③供区皮片不宜太薄，否则易引起瘢痕挛缩，从而影响正常的足弓外形及行走功能，应采用全厚或中厚皮片植皮。

4.4胫前动脉穿支骨膜瓣修复足背皮肤缺损

4.4.1解剖基础 胫前动脉在小腿中上段一共发出1～5个皮支，其中出现3支最多，为小腿前部皮瓣及胫骨骨膜血供主要来源，营养皮瓣的静脉与动脉相伴行，胫前动脉延伸至踝前小腿伸肌支持带的深面更名为足背动脉，此处分别发出内、外踝前动脉，该分支通过深筋膜层面胫前动脉前肌间隔的各皮穿支和骨皮支与踝关节动脉网及胫后动脉终末支前穿支存在血供丰富的血管吻合[20]，因此成为逆行带骨膜的胫前动脉穿支岛状皮瓣的解剖学基础。

4.4.2胫前动脉穿支骨膜瓣优缺点 应用胫前动脉穿支骨膜瓣修复足背皮肤缺损，解剖位置较固定，血供可靠，皮瓣可切取面积较大，不容易损伤对侧肢体皮肤完整性，减轻了患者治疗过程的痛苦。以动脉主干作为皮瓣旋转点，较容易转移，手术操作简便，基层医院医师经培训后容易开展，手术风险相对安全。此皮瓣缺点是在手术操作过程中必须切断胫前动脉主干，进而损伤了下肢的主干动脉的供血。因此，此术式适合足背动脉损伤的患者，因为此时胫前动脉已经不是足部主要血运路径，结扎胫前动脉不会对足部血运带来大的影响，而胫后动脉此时成为足部供血的主要来源，也是皮瓣血运的来源。胫前皮肤质地较薄逆行转移后皮瓣不但无臃肿，还耐磨，不会因此发生磨损，故可以很好地恢复足部外形和功能，还不会损害踝前皮肤。在切取皮瓣的同时，根据需要适当选择携带部分胫骨骨膜，更有利于受区骨缺损的愈合。徐永清等[21]认为胫前动脉穿支皮瓣最大可切取面积达25 cm×12 cm，范围从膝部以下到踝关节以上，从腓骨头与外踝连线以前到胫骨嵴以后。

4.4.3胫前动脉穿支骨膜瓣术式技术要求 ①在解剖皮瓣时，必须仔细检查胫后动脉，确保足部及皮瓣血运后方可手术。由于皮瓣血运是靠踝关节层面的动脉网交通吻合反流，合并踝关节平面复杂骨折及软骨组织挫伤严重者，不宜采用此皮瓣修复足背皮肤缺损。②解剖分离动脉主干时注意保护腓深神经，避免因腓深神经损伤而出现术后患肢功能障碍。③应用本术式的患者患肢未发现明显肿胀和静脉回流不畅的征象，分析静脉回流是因为通过两条伴行静脉之间迷宫式血流所完成，因此术中应该注意勿损伤伴行静脉。

5 小 结

治疗足部软组织缺损应首先考虑患肢血供可靠，不牺牲主干血管、对供区损伤小，尽可能将创面断裂的神经进行修复，对伤后患肢皮肤感觉功能的恢复将起到很好的治疗效果，外观和质地与受区相似，可以携带肌肉的皮瓣，从而更好地修复踝足部行走、负重、耐磨等功能，达到满意的治疗效果。由于社会经济快速发展，现代人生活节奏加快以及显微外科解剖及临床应用的深入研究，各种新型皮瓣修复足部皮肤缺损相继出现，有待继续发掘和改进。

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