重视药品说明书促进临床合理用药

沈华明

(浙江省绍兴市中心医院药剂科,绍兴 312030)

重视药品说明书促进临床合理用药

沈华明

(浙江省绍兴市中心医院药剂科,绍兴 312030)

目的 强化药品说明书在指导临床合理用药中的重要作用。方法通过临床查房、医患交流及病历、说明书查阅,对具体病例治疗方案中的药物选用问题,结合病情分析讨论,确定其合理性。结果医师对药物的选用常常仅关注基本药理作用,对药品说明书中其他药学信息关注极少,容易出现用药不合理现象。结论医师应当重视药品说明书的各项内容,结合病情选用适合疾病治疗的药物,促进临床药物合理使用。

药品说明书;药物选用;合理用药;超说明书用药

药品说明书是载明药品重要信息的法定文件,是医务人员正确使用药品的科学依据。随着临床药学的发展,药师逐步深入临床参与用药方案的优化,药品说明书成为药师判定用药是否合理的第一手资料。由于医师对药品说明书的内容理解不够全面且药学知识相对缺乏,临床应用中往往仅关注其基本药理作用,而忽视药物潜在的不利于治疗的药学信息,在药物选用时常存在一定的局限性和盲目性。笔者加入临床药师队伍后深入消化内科开展临床药学工作,结合相关病例,从药物的作用机制、用法用量、注意事项、给药途径、不良反应等方面考虑,探讨药物的合理选用,供大家参考。

1 从用法用量看药物选用的合理性

1.1 病例介绍 例1,女,36岁。因腹泻、黏液血便,肠镜检查示:溃疡性结肠炎,收住入院后医嘱予奥沙拉嗪胶囊,每次1.0 g,qid,po,对症治疗,治疗9 d后症状改善,续带奥沙拉嗪胶囊出院,用法用量不变。

例2,女,60岁。因腹胀、乏力伴发热,诊断为肝硬化失代偿期,予头孢米诺、头孢哌酮/舒巴坦抗感染,体温控制不理想,仍有间断性发热。B超示后腹膜包裹性积液,考虑厌氧菌感染,加用奥硝唑氯化钠注射液0.5 g,bid,静脉滴注,后发热缓解,治疗有效。

1.2 存在问题分析 例1:对于溃疡性结肠炎患者,选用奥沙拉嗪、美沙拉嗪等药物对症治疗,选药合理。但奥沙拉嗪胶囊用法用量有不合理之处。据其说明书用法用量:治疗开始剂量为1 g·d-1,分次服用;以后逐渐提高剂量至3 g·d-1,分3或4次服用;长期维持治疗:成人0.5 g,bid。故该患者起始给药剂量4 g·d-1,出院治疗时用法用量未作相应调整,剂量偏大。医师因不常用奥沙拉嗪胶囊,用法用量参考同类药美沙拉嗪缓释颗粒,该药为急性期给药,每次1.0 g, qid。医师未查阅奥沙拉嗪胶囊说明书即给药,造成药物超量现象。

例2:加用奥硝唑后,患者病情得到控制,但药师认为该病例中奥硝唑用法用量尚有不当之处。据其说明书:肝功能损害者,应延长给药间隔时间。对于肝硬化失代偿期患者,医师应考虑药物对肝功能的影响,故宜每日一次给药较合理,以减小药物的肝毒性。

上述两例中医师显然对药物用法用量不够重视,虽疗效确切,但由于药物本身、患者病情的特殊性,未对用法用量作出相应的调整,以致出现用药过量的问题,存在用药风险。

2 从作用机制看药物选用的合理性

2.1 病例介绍 例3,女,71岁。因上腹部隐痛不适来院,拟诊“胆管结石伴感染”收住院,入院后第2天患者诉夜间有干咳,咯少量白色痰,医嘱予氨溴索口服液10 mL,tid,po,2 d后查房,患者咳嗽未见明显好转。

例4,男,66岁。拟复合性溃疡伴出血,胰腺癌晚期,肝硬化,收住院,因患者拒绝行手术及放化疗,予对症治疗。住院期间,患者出现进食后呕吐,医嘱予昂丹司琼注射液8 mg,qd,静脉注射,呕吐未见好转。

2.2 存在问题分析 例3:氨溴索为黏液溶解剂,能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌,减少黏液腺分泌,降低痰液黏度,使痰液易于咳出。用于各种急、慢性呼吸道疾病所致痰液黏稠、咳痰困难的患者,故对于痰少干咳者疗效不佳,可见医师因选药不当致病情未能缓解。

例4:医师仅了解昂丹司琼有止吐作用,但未能针对其作用机制来选用:昂丹司琼是一种强效、高选择性的5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗药,有强镇吐作用。化疗药物和放射治疗可造成小肠释放5-HT,经由5-HT3受体激活迷走神经的传入支,触发呕吐反射。本品能阻断这一反射的触发,用于化疗、放疗引起的恶心呕吐。而胰腺癌晚期呕吐常由肿瘤局部生长导致区域内有关组织器官梗阻所致[1],如十二指肠狭窄而出现呕吐。

上述两例中医师对药物作用机制不明确,仅根据药理作用盲目选用貌似有治疗作用的药物,未能明确病因和药物作用机制上的联系,使疾病未能得到病因性治疗,终导致治疗失败。

3 从给药途经看药物选用的合理性

3.1 病例介绍 例5,女,57岁。因恶心呕吐伴腹泻数日,腹泻3或4次·d-1,为黄色水样便,自服药物未好转来院,拟诊“急性胃肠炎”收住院。急诊测得血钾2.8 mmol·L-1,予复方氯化钠注射液加氯化钾、维生素C、维生素B6补液,左氧氟沙星抗菌治疗,入院后患者恶心症状改善,继续补液抗菌治疗,加用10%氯化钾注射液口服,每次20 mL,每2 h一次。

3.2 存在问题分析 氯化钾注射液说明书用法用量:用于严重低钾血症或不能口服者,一般用法将10%氯化钾注射液10～15 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注。医师行口服医嘱属说明书外的用法,缺乏循证医学证据,不能保证用药改进的合理性。且氯化钾注射液因口味苦涩,直接口服可加重患者胃肠道反应,建议改用氯化钾缓释片或口服补液盐制剂维持电解质平衡。

4 从不良反应看药物选用的合理性

4.1 病例介绍 例6,男,39岁。因上腹部疼痛,伴呕吐胃内容物多次,诊断为急性胆囊炎予头孢曲松、奥硝唑注射液抗感染治疗,次日因胃纳不佳,加用莫沙比利促胃肠动力,用药2 d后患者胸背部和上臂出现颗粒状皮疹,伴瘙痒,医师首先考虑头孢曲松过敏可能即停用,加用抗过敏药左西替利嗪片口服,但皮疹消退不明显,6 d后患者大腿部出现新的皮疹,请皮肤科会诊,予地塞米松、硫代硫酸钠,静脉滴注,效果不理想。药师查阅相关病例后,疑莫沙比利片所致皮疹,建议停用,3 d后皮疹基本消退,予出院。

4.2 存在问题分析 该病例中医生对头孢菌素类、青霉素类药物变态反应较敏感,但却忽视莫沙比利不良反应:主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕等,导致未能真正除去过敏源,使不良症状延续,延长了患者的住院时间。临床医师应对药品不良反应加以关注,熟悉药物的常见不良反应,尽可能避免可发生同类不良反应的药物联合使用,以降低不良反应的发生率。

5 从注意事项看药物选用的合理性

5.1 病例介绍 例7,男,67岁。因畏寒、咳嗽,后感上腹胀伴纳差不适,来院就诊。与本病相关病史:去年有胃溃疡,不规则治疗,拟“肺炎,疑似消化性溃疡”收住。住院期间患者诉头晕,且有家庭史,医嘱予培他司汀6 mg,tid,po。用药后症状改善,后续带倍他司汀片出院。

5.2 存在问题分析 培他司汀通过激动组胺H2受体扩张血管,解除血管痉挛,增加脑部内耳血流量。其说明书注意事项提示:有消化道溃疡史者或活动期消化道溃疡的患者需慎重给药。由于本品具有组胺样作用,可能会通过影响H2受体而导致胃酸分泌,有胃溃疡复发或加重的可能。故医师用药存在安全隐患,宜选用对消化道不良反应较小的药物。

6 从药动学看药物选用的合理性

6.1 病例介绍 例8,女,30岁。因持续性腹胀痛并解黄色水样便,急诊来院,拟“腹痛待查,急性盆腔炎”收住。阴道分泌物淋球菌DNAPCR(基因扩增技术)及支原体DNAPCR阳性,诊断为淋球菌性盆腔炎、支原体阴道炎,予头孢曲松针静脉滴注、克拉霉素缓释片0.5 g,qd,po,抗炎治疗。服药期间,患者发现有未吸收完全的药片随粪便排出,疑药物存在质量问题。

6.2 存在问题分析 药师查阅病历示:患者胃病史5年,且近期肠道感染,腹泻最多时5或6次·d-1,应考虑药物受胃肠功能的影响,未能在体内停留足够时间而随粪便排出。近年来开发的缓释制剂骨架材料种类繁多,包括亲水凝胶骨架材料、溶蚀性骨架材料、不溶性和混合骨架材料[2],因骨架材料在胃肠道中不易被破坏,形成了药物缓慢释放的机制。据说明书,克拉霉素缓释片要求餐中服用,医护人员未作相关提示,服药时间不合理致使药片吸收利用不充分的可能性增大。医师在用药时应与患者充分沟通,告之正确的给药方式和可能出现的异常情况,减少医患之间的误解。结合患者病情建议改用克拉霉素普通片以缩短药片在胃肠道内的崩解时间,促进药物释放、吸收完全。

7 从药物相互作用看药物选用的合理性

7.1 病例介绍 例9,男,37岁。因腹痛伴恶心来院,有胆绞痛病史,拟诊“急性胆囊炎”收住院,医嘱予注射用头孢曲松钠2 g,静脉滴注,qd,山莨菪碱针肌内注射解痉。输液约20 min,患者出现胸闷症状,手臂内侧出现细小皮疹,疑药物过敏即停用,予葡萄糖酸钙针加50%葡萄糖注射液20 mL,静脉注射抗变态反应,吸氧后缓解。

7.2 存在问题分析 头孢曲松说明书中与钙的相互作用示:与含钙溶液混合时可能产生头孢曲松-钙沉淀物,有报道在新生儿死亡病例中观察到输液瓶中有一种结晶状物质。该病例中头孢曲松输注后静脉予钙剂抗过敏治疗,虽未见报道葡萄糖酸钙序贯头孢曲松静脉给药可发生诸如静脉同时给药造成的严重不良事件,但为安全起见,改用维生素C、地塞米松制剂抗变态反应则更为合理。

8 结束语

药物的合理选用需考虑药物特性的诸多方面,医师在用药前需对药品说明书的相关内容仔细研读,排除可能对疾病治疗产生不利影响的因素,最终选用合适的药物。随着循证医学的发展和药品说明书欠完善问题的暴露,临床医师寻求先进的用药理念无可厚非,但其根本需建立在安全正确使用药物的基础上,在超出说明书用法尚未得到当前法律法规认可前,按说明书的要求用药仍为临床用药的基本准则。药品说明书不仅是临床用药的依据,而且是鉴定医疗事故责任的法律凭证,医师应严格按照规定使用药品,否则由此造成的后果由本人负责,依照法律规定应受到处罚[3]。重视药品说明书,按其要求规范用药,一方面可加强自我保护,减少不必要的医疗纠纷,另一方面可保障患者用药的安全有效,达到合理用药的目的。

[1] 布特勒(德).胰腺疾病[M].余枭,译.北京:人民军医出版社,2009:146-147.

[2] 赵丽华.缓释骨架材料在制剂中的应用[J].医药导报, 2008,27(7):827-829.

[3] 中华人民共和国卫生部[S].执业医师法,1999.

DOI 10.3870/yydb.2014.12.029

R951;R969.3

C

1004-0781(2014)12-1644-03

2014-02-18

2014-04-04

沈华明(1980-),男,浙江上虞人,主管药师,研究方向:临床药学。电话:(0)13858546386,E-mail:shm812@ hotmail.com。