论标准化病人在口腔临床前教学的应用

陆 群 杨倩娟 常文悦 刘朝娟 第四军医大学，陕西省西安市 710032

标准化病人（Standardized patient，简称SP），又称为模拟病人（Simulated patient），或病人指导者（Patient instructor），是指从事非医技工作的正常人或轻症病人，经过培训后，能准确地表现病人临床症状、体征和病史而接受临床检查者，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况，发挥扮演病人、充当评估者和临床指导者三种功能［1］。“标准化病人”是美国人巴若斯首次提出，之后在美国得到广泛应用，至80年代末，美国、加拿大等国已有70%的医学院校不同程度的使用SP。在日本，从1975年开始引进SP技术，但是在随后20年时间里进展不大，只有少量院校在使用SP技术。进入90年代以来，随着SP在世界医学教育中的普及，日本的SP的应用从1992年开始迅速发展［2］。1991年，Paulal Stillman把SP引入我国，1993年九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学三校在美国纽约中华基金会（CMB）援助下，联合培养出了第一批SP，应用于教学后取得了较好的成果［3］。但是因为师资、经济、思想观念等多方面的限制，目前SP在我国还未得到广泛应用。随着医疗卫生事业的发展，医疗制度的不断完善，一系列医疗法规颁布，提倡尊重并保护病人的健康和权益，首先作为医生必须要树立起爱病意识，接触病人前必须掌握足够的医疗技能；再者病人及其家属自我保护意识也不断增强，越来越多的病人不允许自己被当做活教材而拒绝配合临床教学工作；另外，随着1996年高校扩招以来，每年都有大批的口腔专业医学生进入毕业前临床实习阶段，这就使临床教学资源相对紧缺。加之口腔医学是一个操作性很强的专业，假如学生得不到足够的临床前训练，必然导致学生在实习前期与病人的沟通交流能力及动手能力欠佳［4］。而SP的出现恰好可以解决面临的这些问题。因此，SP在我国也必将有很大的发展前景。

1 标准化病人在口腔临床前教学的应用

1.1 模拟真实情景，锻炼学生与病人的沟通交流能力及应变能力 问诊是医患沟通的过程，也是口腔诊疗程序的第一步。口腔医学生因为从来没有接触过病人，所以问诊过程中往往因为没有经验而出现诸如问诊没有主导思路，不能获得有效信息，被病人诱导等等一系列问题。而在口腔医学生临床实习之前就利用SP对其问诊能力加以训练，那么就可以极大的消除学生初次面对病人的紧张恐惧心理，并且可提高病人对于实习生的信任感，从而可使诊疗活动得以继续，实习生也能从一开始就树立自信，培养良好的心态。具体实施时可根据经典案例编设剧本，对SP进行剧本模拟训练，然后利用多媒体或者其他道具创设情景。医学生和SP分别扮演医生和病人开始问诊。学生可以询问病人问题得到有效信息以辅助诊断，SP也可以根据角色特点提问，锻炼学生应变能力和沟通交流能力，以及思考和分析问题的能力。

1.2 规范学生口腔检查操作 口腔检查对于口腔疾病的诊断是至关重要的，检查操作是否规范也影响着对疾病的判断。训练时可通过检查SP口腔情况来训练学生的各项口腔检查操作。比如，叩诊对于根尖周炎的诊断有着很重要的诊断意义，学生可以对SP进行叩诊检查。虽然SP没有根尖周炎的症状，但是他可以感觉叩诊的力度、方向是否合适，之后将信息反馈给学生和教师，为学生规范操作提供参考。

1.3 考核评估学生的临床操作能力，评价学生是否可以进入临床实习 1975年英国R.Harden等提出客观结构化临床考试（Objective structured clinical examination，OSCE），其就是一种利用标准化病人来客观评估临床能力的考核方法［4］。同样，也可以借鉴这种方法来应用于口腔临床教学效果评估。从一开始问诊时，SP就可以有意识地提较为刁钻的问题考验学生，观察学生的医患沟通能力、分析临床问题的能力和随机应变能力；在检查过程中，SP从病人角度对于学生的操作给予评价，比如叩诊的方向、力度是否正确，冷热诊时温度的控制，操作动作是否轻柔，以及对于不同疾病的检查重点的把握等等，以此来评估学生是否具备了进入口腔临床实习的资格。这样可以有效地避免医患矛盾的产生，对病人负责，同时也是医生“爱病”意识的体现。

1.4 在“标准化病人”口腔临床前教学中融入职业道德，培养医学生的医德 医德贯穿于一个医生职业生涯的始末，老师在培养医学生医疗技能的同时，也不能忽视医德的培养，而医学生在进入临床实习之前就要树立起良好的职业道德观念。医学生在临床上的一言一行都体现了他的医德素养，因此在临床实习期前就要规范言行，做的每个细节都能体现对病人的关心和尊重。在利用“标准化病人”教学的过程中，医德教育也要作为一项教学内容，贯穿于始终。还未接触临床实习的医学生因为经验欠缺，还不够成熟，所以面对SP难免会有疏漏或者不够完善的地方。SP在与学生交流沟通的过程中注意观察学生的一言一行，过后给予评价并且提出建议，以利于学生改进。比如，问诊时学生要有自己的主导思维而不能任由病人漫无目的地诉说病情，以尽快获得对诊疗有效的信息。但是如何主导谈话，既要避免病人的长篇大论，又能让病人感受到关心和尊重，就需要学生尽量委婉地诱导病人，温和地过渡谈话，适时地给病人以安慰。又如，学生在面对病人的时候，必须衣帽整洁而态度和蔼。这些都体现了学生的医德素养，SP在训练结束后都要将学生接诊过程中的不够完善的地方指出来，供学生为以后接触真实病人时作为参考。

2 标准化病人应用于口腔临床前教学的优势与不足

2.1 标准化病人应用于口腔临床前教学的优势

2.1.1 联系理论实习与实践操作。传统的五年制口腔医学教学模式都是4＋1模式，即四年理论学习与一年临床实习相结合，临床医学教育中临床理论教学与临床实习之间在体制上出现脱节现象，这也必然会阻碍医学生临床实践能力的形成。医学生进入临床实习前没有任何实践基础，进入临床实习后直接接触病人，不管对于实习生还是病人都是极大的挑战。临床实践教学亦发现：初次进入临床实习的医学生需要在病人身上复习和回忆2～3周，方能独立完成实习医生应掌握的体格检查的手法技能。这种教学模式给病人带来了巨大的精神压力和身心痛苦，同时也影响了正常的临床毕业实践教学进度和医患关系［5］。在中国医患问题的渐渐凸显，这种教学模式也越来越受到限制。标准化教学则是在接触病人之前就以SP为实习对象规范操作，直到操作能力合格之后才可接触病人，尽快实现医学生到医生之间角色的转换，这样可以有效地避免病人因为不满意而造成的医患纠纷。并且，SP通过和医学生交流，对他的专业知识、操作能力以及接诊中表现出的医德素养都有客观的认识，可以利用亲身的感受和掌握的专业知识给予医学生指导，这是专业老师单纯讲授知识所不能达到的效果。

2.1.2 可以缓解口腔临床教学资源不足的问题。我国自1998年高校扩招以来，口腔专业医学生数量迅猛增长。这样一方面缓解了病人的就医问题，但是另一方面医学生的素质也面临严峻的考验。再加上，病人的法律意识、自我意识的增强，大部分病人不愿意再充当“活教材”供医生向医学生讲授临床知识。且不久前开始实施的《职业医师法》彻底禁止了这种做法［6］。因此，原来主要依靠临床见习来培养学生临床基本技能的传统做法已不能满足教学培养的需要。采用标准化教学可以缓解临床教学资源的紧张。

2.2 标准化病人应用于口腔临床前教学的不足 SP只能模拟真实病人的主观特征而不能模拟客观体征。比如一个三叉神经痛的病人，SP只能讲述疼痛的性质，而却没有这类病人所特有的体征，如扳机点的存在，或者发作时出现的痛性抽搐。另外，标准化病人教学将每种疾病的表现都标准化，但是在临床上同样一种疾病在不同的个体身上表现各不相同。一位专家甚至表示，这种“模拟”病人的做法很可笑。因为每个病人的病症、病理都不一样，比如同样是高血压，但病因、病理都有微妙差别，治疗方法也不同，病情不同是根本无法模仿的［7］。

3 标准化病人应用面临的问题及思考

虽然SP在西方国家已经得到很普遍的应用，但是在我国却发展缓慢，至今未得到大范围应用。面对越来越多的病人不愿意充当临床教材的事实和作为医生“爱病”意识的增强，SP在我国有其发展的必要也有其广阔前景。但是在我国目前的国情下，SP的应用还面临着诸多问题。首先，标准化病人需要专人招募培训，并且要支付一定报酬，因此需要一定的资金支持，在我国用于这方面的经费明显短缺。面对这个问题，可以先用一些折中的办法予以过渡。比如招低年级口腔医学生培训后成为临时标准化病人，给高年级学生提供实践机会，同时这对于低年级的口腔医学生也是一种锻炼机会。用这样的方法慢慢过渡，最终实现标准化病人职业化。其次，有的SP会担心长期装病是否会对自身健康造成影响。有资料显示，SP在培训之初的确会有人有不适感，但是随着培训的深入这种不适感也就消失了［6］，所以可以说服SP不用担心这方面的问题。最后需要注意的问题是，SP并不能代替真正的病人。SP作为临床实习前的教学手段不失之为一种很好的锻炼医学生实践能力的方法，但是它只是在医学生接触病人前的一种培训考核，以使医学生能更好地实现医学生到临床医生角色的转变。任何时候都不能单纯地用SP取代真正的病人。

［1］ 钟玉杰，王敏，李勤.从10年文献回顾分析我国标准化病人教学的发展〔J〕.中华护理杂志，2009，44（3）：259－261.

［2］ 路振富，郝素彬.日本标准化病人的应用情况及其启示〔J〕.中国高等医学教育，1999，（5）：32－33.

［3］ 颜正茂，忻耀群，于宏，等.学生标准化病人在诊断学教学中的应用〔J〕.医学教育，2003，8（4）：36－37.

［4］ 杨丽，仰曙芬，隋树杰，等.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势〔J〕.中国高等医学教育，2008，（3）：97－98.

［5］ 姚忠玲，涂饶萍.标准化病人在临床教学中的价值探讨〔J〕.福建医科大学学报：社会科学版，2008，9（2）：41－45.

［6］ 鲁建国，赵华栋，等.对标准化病人教学模式的认识与思考〔J〕.山西医科大学学报：基础医学教育版，2006，8（3）：286.

［7］ 卢娟，戴劲松.医学教育创新的艰难选择〔J〕.健康大视野，2005，10：39.