板栗刺刺伤所致真菌性角膜炎14例临床分析

成进魁，杨燕宁，袁静，万珊珊，赵巍

论著·临床

板栗刺刺伤所致真菌性角膜炎14例临床分析

成进魁，杨燕宁，袁静，万珊珊，赵巍

目的探讨板栗刺所致真菌性角膜炎患者的溃疡形态、致病菌属及治疗特点。方法回顾性分析2011年9月—2013年12月收治的14例(14眼)板栗刺所致真菌性角膜炎患者的临床资料，根据溃疡形态分上皮型、基质脓肿型、内皮或前房型，真菌培养获取病原学结果，并根据溃疡类型采用那他霉素+氟康唑+伊曲康唑三联抗真菌药物治疗联合溃疡板层清创、两性霉素B角膜基质注射、平衡盐液前房冲洗及两性霉素B前房注射等手术干预措施，观察治疗效果及预后。结果14例患者中10例真菌培养结果阳性，链格霉菌及镰刀霉菌各4例，青霉菌及曲霉菌各1例；溃疡分型：上皮型7例，基质脓肿型2例，内皮或前房型5例；上皮型对三联抗真菌药物治疗敏感，联合溃疡板层清创术治疗后有效率为100%(7/7)；基质脓肿型、内皮或前房型对单纯三联抗真菌药物治疗基本无效，联合两性霉素B基质注射或前房冲洗及两性霉素B前房注射后治疗有效率为85.7%(6/7)。14例均未见严重并发症。结论板栗刺所致真菌性角膜炎在溃疡形态上具有多样性，致病菌属以链格霉菌和镰刀霉菌为主，临床上根据溃疡类型采取抗真菌药物治疗联合恰当的手术干预可取得良好的治疗效果。

板栗刺；真菌；角膜溃疡；抗真菌药物；手术干预

真菌性角膜溃疡首次报道于1879年[1]，近年来该病发生率呈上升趋势，已成为全球范围内常见的致盲性眼病[2，3]，其发病多与植物性外伤相关，曾庆延等[4]对长江中下游地区真菌性角膜炎发病特征及转归分析中发现植物性外伤史高达46.2%。板栗是我国特色坚果之一，每到收获季节因栗苞从高处坠落击中眼部，硬而尖锐的栗刺刺入角膜后所致真菌感染屡见不鲜，目前我国对板栗刺刺伤所致真菌感染的报道不在少数，受伤人群分布范围也很广泛，但基本以基层医院的初步治疗为主要研究。本研究对2011年9月—2013年12月14例板栗刺所致真菌性角膜炎进行临床回顾性分析，系统性评估其在溃疡形态、病原学及治疗上的特点，为临床治疗提供综合性的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者均为单眼患病，共计14例14眼，其中男10例，女4例，年龄14～65(43.5±7.2)岁。入院时病程7～45(15.0±3.5)d。所有患者均有明确板栗刺刺伤史，入院时均曾在外院治疗，其中12例行角膜板栗刺取出，患者均使用过抗细菌药物，5例因抗真菌治疗无效转入我院。入院后所有患者常规行前节光学干涉断层成像技术(OCT)、角膜刮片、真菌培养或共聚焦显微镜、B型超声等检查，入院时无眼内炎病例。

1.2 临床分型 根据患者入院时溃疡形态特征分型，其中上皮型7例：表现为角膜前表面溃疡灶，溃疡表面呈苔被样外观，部分可见伪足影或卫星灶，伴或不伴前房积脓；基质脓肿型2例：角膜前表面无明显溃疡或基质缺损灶，溃疡局限于角膜基质内，部分可见灰白色线状伤道，伤道口轻度浸润；内皮或前房型5例：角膜前表面亦无明显溃疡或基质缺损灶，可见明显内皮斑块伴菌丝向前房内生长，伴或不伴前房积脓。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗：所有患者入院后均予5%那他霉素滴眼液(Alcon)联合0.2%氟康唑滴眼液第1天1次/30 min，第2天1次/1 h，后改1次/2 h；迪可罗眼胶2次/d；氟康唑注射液静脉滴注，0.2 g/d，首次剂量加倍，一般连用5 d；伊曲康唑0.2 g餐后口服，1次/d，加上术前用药不超过21 d，并监测肝肾功能；阿托品眼胶及非甾体类药物根据各型患者前房反应决定是否应用。

1.3.2 手术干预：对上皮型患者药物治疗3～5 d，患者症状无缓解、溃疡边缘无明显变清、甚至溃疡浸润范围及深度加大者，立即采取溃疡板层清创术。术中需注意自浸润灶边缘外约1 mm开始剥切溃疡灶，板层刀在层间纤维间水平滑动以保证创面平整，每次都剥离较薄板层片，通过角膜点水来使残留浸润区显现灰白色判断是否有病灶未清除干净。对基质脓肿型患者，药物治疗2～3 d，无效者予0.1 g/L的两性霉素B(amphotericin B,AMB)注射液做角膜基质内注射，注射前先用板层刀去除溃疡前表面部分上皮和基质，取材送真菌培养，注射时采用带30G针头的1 ml注射器，距溃疡灶周围约1.5 mm正常角膜处围绕溃疡灶注射4～5点，每个注射点约0.02 ml，注射时尽量避开瞳孔区，针头与角膜面成15°，深达2/3角膜厚度后即退针，避免穿透后弹力层，注射后可见进针处周围角膜基质因水化作用而变白。对于内皮或前房型患者，药物治疗2～3 d，无效者予眼内灌注液(爱尔康公司)冲洗前房，术中取渗出或脓性物质送真菌培养，穿刺口可选择6点和10点位角膜缘处，以便于操作，对于部分积脓机化与下方周边虹膜粘连较紧或前房内渗出与内皮粘连较紧者，可利用前房针头边分离、边冲洗，但需注意冲洗针头不接触角膜内皮、晶体及反复进出穿刺口，冲洗时不用刻意追求积脓彻底冲洗干净，完毕后前房内注射0.1 g/L的AMB注射液约0.1 ml。所有患者术中需注意溃疡灶或伤道内有无板栗刺残留，如有残留需行异物取出，并取材再次做真菌培养。

1.4 疗效判断标准[5，6]治愈：角膜溃疡愈合，基质炎性浸润基本消退，遗留角膜云翳或白斑或血管翳，荧光素染色阴性，前房积脓消失，房水闪辉(-)；有效：自觉症状减轻，角膜溃疡明显缩小，前房积脓减少或消失；无效：症状无缓解，溃疡面扩大或浸润加深，前房积脓无变化或增多。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 检查诊断结果 14例患者探查中发现板栗刺残留2例，并行异物取出。均通过术前或术中角膜刮片、真菌培养、共聚焦显微镜等检查确诊，真菌培养结果阳性10例(71.4%)，其中链格霉菌4例，镰刀霉菌4例，青霉菌和曲霉菌各1例。

2.2 临床治疗效果 所有患者治疗后随访≥4个月。上皮型患者7例均治愈，其中3例单纯药物治疗后病灶缩小，未予手术干预治愈，4例药物治疗3～5 d后病情无明显缓解，及时予溃疡清创联合抗真菌药物治疗后治愈。基质脓肿型患者2例经单纯抗真菌药物治疗2～3 d，均无明显效果，立即联合AMB角膜基质注射，其中1例经1次基质注射治疗有效，未重复注射治愈，1例无效，间隔7 d后行2次注射后治愈，典型病例治疗前后比较见图1。内皮型患者5例，单纯抗真菌药物治疗2～3 d后，2例病情无明显变化，3例前房渗出明显加重，5例患者均联合前房冲洗及AMB前房内注射，其中2例经1次前房冲洗及AMB注射后治疗有效，未重复手术治愈(见图2)，另3例经2～3次前房冲洗后2例治愈，1例进展致眼内炎，玻璃体混浊明显，患者要求转当地医院行球内容物剜除术而出院。

2.3 并发症 术中均未见严重并发症，仅1例前房冲洗患者，在分离下方机化积脓时出现少量前房出血；术后并发症主要表现早期眼部疼痛，另外角膜基质及前房注射患者中3例术后出现一过性高眼压(25～36 mm Hg)，予口服醋甲唑胺片25 mg，2次/d，48 d后眼压均恢复正常，3例出现少许内皮皱褶，未予特殊处理，1周后逐步恢复，1例多次前房冲洗患者进展致眼内炎，晶体及玻璃体明显混浊。

3 讨 论

板栗是中国栽培最早的果树之一，每到板栗收获季节，栗苞因敲打或自行从高处坠落，很容易击中树下的人眼部，因栗刺两端一大一小、长短不一、表面粗糙、尖端硬且锐、易碎易断等特点，粟刺易穿入深浅层角膜而滞留或部分突入前房，严重者可损伤晶体，甚至进入玻璃体腔，且其所致的眼异物数量多，行异物取出时，如操作不仔细，很容易导致异物残留，同时由于栗刺是带菌的植物性异物，角膜受伤后抵抗力下降，易造成真菌感染，但相对于其他病因所致的角膜真菌感染，由于其独特的角膜外伤特点及携带菌种的差异，临床上其所致的真菌性角膜炎溃疡形态、病原学治疗及预后上有很大的区别。

镰刀霉菌、曲霉菌及链格霉菌一直是我国真菌性角膜炎前3位的致病菌种[7]，而本研究病原学结果显示板栗刺所致的真菌感染主要为链格霉菌及镰刀霉菌，这与板栗枝、叶、花及蓬上所携带的菌种基本一致[8]，由于链格霉菌属暗色真菌菌属，致病力相对较弱。镰刀霉菌为水平生长方式，2种菌属所致的上皮型溃疡多局限在浅中层角膜基质，抗真菌药物易于穿透，采用那他霉素+氟康唑+伊曲康唑三联抗真菌治疗联合板层清创术取得良好的效果。然而在本研究中，上皮型患者比例仅占50.0%(7/14),基质型及内皮型分别占14.3%(2/14)和35.7%(5/14),对后2型患者，角膜前部基质基本正常，由于角膜上皮对极性药物分子的屏障作用，那他霉素角膜穿透性不佳，常规的局部用药很难达到病灶内有效治疗浓度，氟康唑虽水溶性好，穿透性较强，但对大部分镰刀霉菌不敏感，本研究观察发现常规那他霉素+氟康唑+伊曲康唑三联抗真菌药物治疗基本无效。AMB是一种古老的广谱抗真菌药物，可阻止镰孢菌生长与芽孢萌发，对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属及镰胞菌属均有效，体外研究显示AMB对念珠菌属的最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC)最低，MIC90为0.5 mg/L，对镰胞菌属及烟曲霉菌的MIC90分别为2.0 mg/L，对黄曲霉菌的MIC90为4.0 mg/ L[9],但由于其不溶于水，角膜穿透性差，不能透过血—眼屏障，局部刺激性和细胞毒性大，全身应用不良反应严重，其在眼科中的应用早期主要为玻璃体腔或前房注射治疗真菌性眼内炎。1997年Ritterband等[10]首次报道将其前房内注射治疗真菌性角膜炎，近年来，越来越多的临床研究显示，两性霉素B基质注射或前房注射在治疗顽固性真菌性角膜炎中取得良好的效果[11，12]。因角膜基质和前房内注射直接将药液送达病变角膜组织和前房，并可长时间维持有效的治疗浓度，体外实验显示单次注射后7 d，在角膜和前房内AMB药物质量浓度分别达(52.74±11.50) μg/L和(48.20±15.90)μg/L，超过绝大部分眼部分离真菌体外实验的治疗量[13]，其缺点是作为一种有创性操作，术中可能并发角膜穿孔、前房消失、虹膜出血、误伤晶体等并发症，同时作为一种细胞毒性较大的药物，需重视其对角膜内皮及晶体代谢的影响，因此精细的显微操作及注射药物浓度的选择尤为关键[14，15]。研究显示5～10 μg的AMB角膜基质及前房内注射对角膜上皮、基质、内皮、虹膜和晶体无明显的不良反应，当剂量增加至15 μg以上时则可导致角膜水肿、晶体混浊和虹膜炎[16，17]。在本研究中，仅1例治疗失败，术中均未见严重并发症，术后并发症主要表现为早期眼部疼痛及一过性高眼压，手术前后内皮细胞计数未观察， 3例患者术后早期出现少许内皮皱褶，1周后逐步恢复，1例多次前房冲洗和注射后无效患者出现晶体明显混浊，考虑由于手术操作和前房内炎性反应联合作用所致。

综上所述，板栗刺所致真菌性角膜炎在溃疡形态上有多样化的特点，致病菌属以链格霉菌和镰刀霉菌为主，临床上根据溃疡类型采取抗真菌药物治疗联合恰当的手术干预多能取得良好的治疗效果。由于基层医院是本病治疗的一线单位，大样本的临床研究可为此类病因所致真菌角膜溃疡在形态和致病菌属上提供更可靠的依据。

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Theclinicalanalysisof14casesoffungalkeratitiscausedbyChinesechestnutthorns

CHENGJinkui,YANGYanning,YUANJing,WANShanshan,ZHAOWei.

TheOphthalmologyCenter,RenminHospitalofWuhanUniversity,HubeiProvince,Wuhan430060,China

YANGYanning,E-mail:ophyyn@163.com

ObjectiveTo explore the features and treatment of ulcer morphological, pathogenic bacteria of fungal keratitis which is caused by chestnut.MethodsFrom 2011 September to 2013 December, retrospective analysis clinical data of 14 cases (14 eyes) of fungal keratitis which were caused by chestnut, according to the ulcer morphology, they were classified as epithelial type, matrix abscess type, endothelial or anterior chamber type; using of fungal culture to obtain etiological results, and according to the type of the ulcer, natamycin + itraconazole + fluconazole antifungal drug therapy combined with ulcer combined lamellar debridement, amphotericin B intrastromal injection, balanced salt solution for irrigation of anterior chamber and amphotericin B anterior chamber injection operation intervention were performed, and observe the therapeutic effect and prognosis.ResultsAmong the 14 patients, 10 cases with fungal culture positive results, Alternaria fungi and Fusarium sp. were found in 4 cases separately, Penicillium and Aspergillus were in 1 case separately; ulcer types: epithelial type in 7 cases, 2 cases of stromal abscess type, 5 cases of endothelial or epithelial type on the anterior chamber; antifungal drug was sensitive for epithelial type, combined with plate layer ulcer debridement treatment, efficiency was 100% (7/7); for stromal abscess type, endothelial or anterior chamber type, simple triple antifungal treatment is ineffective, the effective rate was 85.7% (6/7) in the treatment of B matrix injection or anterior chamber irrigation and amphotericin B after anterior chamber injection combined with amphotericin. All 14 cases showed no severe complications.ConclusionThe fungal keratitis caused by Chinese chestnut thorns have diversity in ulcers formation; alternaria and fusarium are the main pathogens; on the basis of clinical types of ulcer to take operation and combined with appropriate antifungal treatment can achieve good therapeutic effect.

Chestnut; Fungal; Corneal ulcer; Antifungal drugs; Operation intervention

430060 武汉大学人民医院眼科中心

杨燕宁，E-mail:ophyyn@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.017

2014-05-04)