从“肺主忧”探讨慢性阻塞性肺疾病合并抑郁症发病机理*

张宗学，张 伟

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床特点表现为患者肺功能进行性降低，逐步进展，阻塞性通气功能障碍不完全可逆。随着病情进展，COPD 亦可引起其它脏腑病变，如心血管事件、骨质疏松、抑郁和焦虑状态等。其中抑郁症是较为常见的合并症，往往引起患者对治疗的依从性降低，同时导致胸闷气急、呼吸困难等症状加重，对患者预后有不利影响，增加COPD 患者急性加重次数[1]。具有多种合并症患者常提示预后不佳[2]。但是在大样本研究表明，合并抑郁症的COPD 患者，对其抑郁状态的针对性治疗比例并不高[3]。病人常常出现情绪低落、活动减少、易激惹等负面情绪，明显影响对疾病积极治疗的态度，因此需要医者进一步提高对此合并症的认知度[4]。本文试从“肺主忧”角度探讨慢性阻塞性肺疾病合并抑郁症的发病机理及其内涵，以期对临床治疗提供一定的理论支持。

1 “肺主忧”的科学涵义

1.1 五志与七情

七情在祖国医学是指人的七种情志，属于正常心理活动，主要包括：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。这种正常范围的情绪活动，是人体对外界刺激的反应，一般不会导致疾病的发生。五志首见于《素问·阴阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”刘完素则首次明确把“喜怒思悲恐”归于“五志”范畴，《素问玄机原病式》：“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也，悲，一作忧，若五志过度则劳”。因为情志变化是脏腑应答外界诸种刺激所产生，五志产生的基础是脏腑之精气。根据中医学理论，人体是以五脏为中心的整体，因此怒、喜、思、悲（忧）、恐（惊）五志的产生与肝、心、脾、肺、肾五脏精气具有相关性。

1.2 肺在志为忧

五脏藏精，精化为气。五志的产生是五脏气机运动的表现，故情志活动为五脏所主。即如《素问·阴阳应象大论》所说：“肺在志为忧”。悲忧为人体正常的情绪变化或情感反应，由肺精、肺气所化生。悲哀过度或过度忧伤，此种情绪变化则对机体具有不良影响，可损伤肺精、肺气，或可导致肺脏宣发肃降生理功能的失调。《素问·举痛论》：“悲则气消。”悲伤过度，可出现呼吸气短等肺气不足的现象。反之，若人体正气虚弱，脏腑精气虚衰，对情志刺激的适应和调节能力低下，则易诱发疾病的发生。就肺脏而言，肺气虚衰或肺气宣发肃降生理功能失调，人体对外界非良性刺激的耐受能力下降，易于产生悲忧的情绪改变和波动。临床症状表现为：情绪低落、郁郁寡欢、少气懒言，胸闷不舒。《素问·举痛论》“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”

2 抑郁症发病与COPD 的相关性

2.1 诸气贲郁，皆属于肺

抑郁症在中医学归属“郁证”范畴，多系气机郁滞、七情内伤所致，以心、肝和脾等脏腑受累为主[5]。从五脏病位而言，传统理论论述认为，郁证基本病位在心肝两脏，其次在于脾，再次及肾，而病变相关脏腑涉及肺脏的论述较少。然而从抑郁症的发病表现以及病机分析，肝与肺两脏密切相关。在《素问·至真要大论》：“诸气贲郁，皆属于肺。”强调了气机郁滞不舒，主脏在肺。《证治汇补·郁证》亦云：“郁症虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”《医方论·越鞠丸》说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”抑郁症的基本病机为气机郁滞，运行不畅。肺主气，司呼吸，精神状态、思虑等活动以气为物质基础，生理状态下，肺气充足，则气血充沛，人体之精神活动正常。若出现肺气虚弱，生化不足等病理改变，则神失所养，机体对外界不良刺激的耐受能力下降，则会导致抑郁情绪的出现。

2.2 肝肺相关

从经络循行而言，肝肺两脏密切相连，在《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”同时本篇肝经经脉病候提出：“是主肝所生病者，胸满。”据此可知，二者经脉相通，气血相连，病理改变亦有相关性。就其生理功能而言，肺与肝在气机升降上密切联系。清·叶天士指出：“肝左升，肺右降”，并论述：“人生之气机应乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，肺病主降曰迟，肝司横逆曰速。”肺为华盖，位居人体上焦，属阳中之阴脏，肺气以肃降为顺。肝者居下，为阴中之阳脏，性喜调达。二者气机相合，升降相因，共同维持气机之平衡。肺主人体一身之气，郁证病变的根本为气病，故宜治肺从而畅达气机，同时亦利于肝气之疏泻。反之，病理状态下，肝脏失于疏泻，可致肝气郁结，同时也能导致肺气失宣。概括而言，肺病及肝，导致郁证的发生。

现代研究证实：慢性阻塞性肺疾病患者气道中存在大量炎性细胞，其释放的细胞因子及急性期反应蛋白在COPD 患者抑郁情绪的发病机理中起着重要作用[6]。加之COPD 患者因病情反复、迁延日久，疾病急性加重致反复入院等因素，会形成相应病态心理变化，如兴趣丧失、活动减少和动作迟钝等症状出现。而且心理障碍常和躯体致病因素相互影响，相互作用，心理疾病—躯体疾病二者形成恶性循环，导致COPD 症状的恶化或急性加重次数增多，延缓康复[7]。

3 COPD 的治疗重视解郁调神

肺在志为忧，慢性阻塞性肺疾病久病不愈，肺气亏虚，治节失常，情志不舒，导致抑郁症的发生，同时过度忧伤又加重肺气的耗散，使COPD 症状加重。因此COPD 患者治疗同时，加用解郁调神之法，具有重要临床意义[8]。处方治疗时加用疏肝解郁之品，如合欢皮、合欢花、香附、柴胡以条畅气机，以复肺之宣发肃降的生理功能，有益于患者恢复。研究亦证实，对抑郁的积极干预控制能够减少其对病人整体预后的不利影响，能明显改善病人用药依从性、提高运动量和自理能力[9]。抗抑郁的相应治疗能改善COPD 合并抑郁患者呼吸困难、气促等症状、提高病人运动耐量，减少COPD 急性加重发生率，从而对改善患者生活质量及预后具有积极意义[10]。

4 结语

肺主气司呼吸，人之精神、思虑等活动以气为基础。肺气充足，精神活动正常。久病肺虚，气血不足，气机周流不畅，引起机体对外界不良反应刺激耐受性下降，悲哀过度或过度忧伤，可损伤肺精、肺气，或可导致肺脏宣发肃降生理功能的失调，引起患者情绪低落、悲观厌世等抑郁情绪的出现。COPD病人抑郁障碍的发病率显著增高，其病因主要与COPD 引起的中枢神经系统器质性损害及长期不良的负性情绪体验有关。若诊断和治疗不及时，能够严重降低COPD 患者的生活质量。因此，COPD 合并抑郁障碍的患者强调治疗在调肺的同时考虑舒肝，有利于改善患者预后。

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