肝胆外科研究生术中超声能力的培养

殷永芳，罗诗樵

(1.浙江省宁波市第一医院 普外科，浙江 宁波 315000；2.重庆医科大学 附属第一医院肝胆外科，重庆 400016)

术中超声自20世纪60年代开始用于临床，迄今随着术中专用高频探头及高分辨率快速实时超声显像设备的发展，术中超声已成为肝胆外科医师手术中非常重要的工具，可以提供更加详尽精确的肝内病灶情况，指导医生手术。有时候术中超声的结果甚至可以决定手术的根治性以及是否继续进行。我们自己以及其他肝胆外科医生都有此类经验，术中超声检查发现了术前CT、MRI等检查不能发现的肝内肿瘤，因为手术无法达到根治目的，手术医生决定终止手术的情况。也有根据术中超声检查确定肝内病灶准确位置或者肝内重要血管的走行情况。要进行精准肝胆外科手术，术中超声的重要性凸显的越来越重要。

然而，在实际工作中，由于外科医师缺乏相应的术中超声训练以及目前强调的资质问题，我国肝胆外科医生往往需依赖超声科医师配合进行检查。由于超声科医生的超负荷工作现象很明显，即使是大型医院的超声科人力上也难以完全满足术中超声检查的需要。需要的时候超声科无法派出人员的情况是许多肝胆外科医生的烦恼，久而久之，在许多医院此项技术被逐步边缘化，甚至被弃用。因此，在提倡精准肝胆外科手术的今天，培养肝胆外科研究生使用术中超声的能力显得尤为重要，因为他们是未来肝胆外科的中坚力量。如何在现有医学教育模式基础上，指导他们正确合理地使用术中超声，是肝胆外科临床教学的重要内容。

1 术中超声在肝胆外科的应用价值

与体表超声相比，术中超声有以下优点：①可进行多方位扫描，从而得到三维图像信息；②直接置于脏器表面，避免受胃肠道、肺部气体、腹壁、肋骨、剑突以及体表瘢痕的干扰，检查无盲区、死角，定位更准确，对病变更敏感；③术中超声不需穿过腹壁，没有能量丢失，所得到的图像更清晰；④能够及时的检查指导手术，减少病灶的残留。

1.1 术中超声在肝脏肿瘤治疗中的应用

肝脏是腹腔内最大的实质器官，位于肝实质内的一些肿瘤即使开腹探查也难以发现。文献显示：无论是原发或继发性肝肿瘤，术中超声与术前超声检查、CT、CTAP及剖腹探查相比，具有更高的敏感性及特异性，它可比术前检查及剖腹术中直接观察触诊肝脏提供更多有价值的影像信息[1]。Zacherl J[2]报告在一组病例中CT、螺旋CT、MRI及术中超声在原发性肝癌检查中的敏感性分别为76.9%、90.9%、93.0%和99.3%，与其他手段相比，术中超声具有更高的敏感性(P<0.001)。在临床工作中，作者亦发现术中超声往往能探查到术前CT以及术中探查所未发现的小病灶。在某些肝硬化伴发小肝癌的患者中，术中超声亦可定位到位置深在不易触及的肝肿瘤。在少部分患者中，由于术中超声发现新的病灶后导致手术方案改变。对术中超声发现而术前检查未能发现的病灶的切除无疑提高了手术的根治性疗效，减少术后复发的几率。当发现手术前未能发现的肝内广泛微小病灶时，手术可能就此终止，避免不必要的肝切除。

对于拟行部分肝叶切除术的肿瘤患者，若其肝功能储备差，则术中可借助超声清晰显示其肝内管道的走向与分布情况，从而明确Couinaud’s法肝段的界限，使以此为基础的规则性肝段切除术得以进行，从而大大提高了肝脏手术的安全性和肿瘤切除的彻底性。术中超声可以了解肝内管道尤其是大的肝静脉、门静脉的走行以及与肝脏肿瘤的关系，为手术医生提供更为精确的位置，而且可以根据手术的推进实时进行检查，这一点非常有用。

此外，对于术中不能定性，且位置比较深在或邻近重要管道的肿瘤，可以通过术中超声引导活检。手术医生可以根据术中病检结果来决定手术方式，比如：如果是良性肿瘤切缘不必保留过宽，就能保留更多的正常肝脏组织。对于无法切除的肿瘤或残余子灶，还可在术中超声引导下进行射频消融、局部注射无水酒精等方案治疗，而不至于束手无策或者冒太大的风险(术后肝功能衰竭、胆瘘或者是大量的出血)。而且，由于肝脏暴露于直视下，如有大出血可以缝扎控制，如果有胆瘘这在体外超声检查是不能及时发现的，所以行术中超声引导下的局部治疗安全性也大大优于体外治疗。

1.2 术中超声在胆道疾病治疗中的应用

常规的术前超声对于胆道系统结石的诊断仍存在很大的局限性。由于受胃肠道、肺部气体、肋骨等的干扰，术前超声对胆道系统结石的诊断率低，特别是对于胆总管下段小的结石。而术中超声能探测到术前超声未检测到的小结石，从而能明显减少对细小结石的漏诊，减少结石残留。此外，有学者认为[3]，术中超声对“铸形结石”或“柱状结石”能做出更精确地诊断，可有效地纠正术前检查的误诊；术中超声还可对胆道结石伴胆管癌的患者做出早期诊断。

对于肝内胆管多发结石的患者，术中超声可精确定位结石，引导纤维胆道镜取石，使取石更准确、干净，明显降低残石率；同时缩短手术时间和减少因盲目取石可能造成的损伤[4]。对于结石靠近肝脏表面胆道镜无法到达者，可在术中超声引导下切开肝实质直接取石；对于肝实质严重萎缩者，术中超声可以确定病灶界线，确定肝切除范围，最大限度地避免结石残留[3]。

1.3 腹腔镜超声

腹腔镜超声技术是将腹腔镜检查和术中超声技术相结合，通过安装在腹腔镜探头上的超声装置直接检查腹腔内脏器，相比于常规的术中超声，其仍避免了腹壁及胃肠道气体的干扰，且具备了创伤小的优点。这一技术解决了腹腔镜手术医生不能用手触诊的缺点，为术者准确地提供肿瘤的大小、深度、具体位置与邻近血管关系等信息，显著地提高了肿瘤分期和可切除性的评估能力。在腹腔镜肝切除术中，腹腔镜超声可明确病灶的边界，从而保证病灶完整而适当的被切除；腹腔镜超声可在术中预见大的肝血管蒂，从而有效减少术中出血及术后胆瘘[5]。对于术中不能定性的肿瘤，有学者提出通过腹腔镜超声引导穿刺活检，明确肿瘤性质并分期，从而避免对患者行剖腹探查[6]。

在胆道疾病中，术前其他检查对胆囊结石是否合并胆总管结石的诊断可能存在假阳性或假阴性，而这两种疾病的治疗方案大不相同，对患者的生活影响差别较大。运用腹腔镜超声技术，可以充分显示胆道的解剖结构，对于胆总管下段的结石、肿瘤等病变能做出准确地术中定位[5]，从而有效地避免误诊或漏诊，减少不必要的医患纠纷。

2 提高术中超声能力是肝胆外科医生将来临床工作的需要

在训练阶段即掌握基本的术中超声技术，有利于肝胆外科研究生将来的职业发展。超声是一门实践性很强的学科，其检查的准确性针对不同的操作者有着很大的个体差异。一名优秀的超声检查者必须具备以下前提条件：①扎实的基础理论知识，如《系统解剖学》、《局部解剖学》、《组织胚胎学》、《病理学》等；②深入了解临床相关知识，如《内科学》、《外科学》等。而肝胆外科研究生往往在本科学习阶段即掌握了扎实的基础理论知识，进入临床实习阶段后，这部分学生更深入的了解和掌握了临床相关知识。此外，相较于肝胆外科正式医师，这部分研究生会有更多的学习时间以及学习积极性；而相较于超声科医师，肝胆外科研究生可以更快的积累超声经验，因其可以在术中立即求证自己的超声检查结果[7]。因此，研究生阶段是肝胆外科研究生学习术中超声技术的较合适的时机。

肝胆外科研究生掌握术中超声技术，并在今后的工作当中将其专门应用于肝脏外科及胆道外科，不断积累术中超声在肝胆外科的操作和使用经验，避免单纯依赖超声科医师出具的诊断报告，有效减少可能发生的误诊、漏诊。肝胆外科研究生掌握术中超声技术，可以使其将来的临床工作更加灵活，而不需过分依赖超声科医师；肝胆外科研究生掌握术中超声技术，有利于其形成更全面的临床思维，避免过分依赖术前检查，导致误诊、误治。因此，肝胆外科研究生充分掌握术中超声技术，可以更加充分地利用超声技术为肝胆外科临床工作服务。

3 提高肝胆外科研究生术中超声能力的具体措施

3.1 超声理论知识的集中教学

肝胆外科研究生在其本科阶段都曾学习过部分基础超声理论知识，在临床实践过程中，他们对超声也有一些接触。但是，这些往往是不系统的零碎积累，势必造成肝胆外科研究生术中超声理论知识水平的良莠不齐。只有通过集中系统的教学培养——特别是针对肝胆外科的超声理论知识，才能在短时间内提高肝胆外科研究生术中超声的专业知识水平。专业知识主要包括超声诊断物理基础、超声仪器方面的知识。了解了超声诊断原理，学生就会知道图像是如何得到的、如何更好的调节图像、如何识别伪像并加以控制；了解并熟悉了超声仪器，学生就会学习通过精细调节，如谐波、深度、局部放大功能等，从而实现图像的最佳显示[8]。

3.2 实际操作能力的培养

超声医学是一门实践性很强的学科，其对检查者的操作技能有很高的要求[9]。这就要求肝胆外科研究生在学习超声理论知识的同时，更要注重实际操作能力的培养。例如，术中超声仪器的调节、肝脏及胆道标准的检查规程以及手法等。指导老师应让学生了解具体操作过程中的细节和微小技巧，让学生反复练习切面、手法[10]。在临床工作中，应尽可能让每一名研究生都有亲自动手的机会。从简单的胆囊结石、胆总管结石开始练起，再到肝脏肿瘤的定性、定位，让每一名研究生都获得最直接的经验积累，使他们的诊断水平得以快速提高。每一位肝胆外科研究生导师应该有足够的耐心，在手术中不断的锻炼研究生术中超声检查的能力，并通过手术现场指导，这样才能够培养出具有综合能力的肝胆外科医生。

参考文献：

[1]仵 正，潘承恩，徐 军，等. 术中超声在肝脏及胆道外科的应用[J]. 中华肝胆外科杂志，1998, 4(3):181-183.

[2]Zacherl J, Scheuba C, Imhof M, et al. Current value of intraoperative sonography during surgery for hepatic neoplasms[J]. World J Surg,2002, 26(5): 550-554.

[3]苏芬莲. 术中B超在肝胆外科中的应用[J]. 微创医学,2011, 6(5): 442-444.

[4]吕明德，李梅生. 术中超声在肝胆外科的应用经验[J]. 中华肝胆外科杂志,1999, 5(4): 254-255.

[5]徐明月，史宪杰. 术中超声在肝胆外科的应用价值[J]. 军医进修学院学报,2012, 33(4): 420-422.

[6]Berber E, Garland A M, Engle K L, et al. Laparoscopic ultrasonography and biopsy of hepatic tumors in 310 patients[J]. Am J Surg,2004, 187(2): 213-218.

[7]何怡华. 超声执业医师的培养[J]. 中国病案,2012, 13(6): 58-59.

[8]赵 萍，曾兰芬. 超声专业研究生的培养体会[J]. 广东医学院学报,2011, 29(5): 579-581.

[9]程 文，韩 雪. 超声医学硕士研究生培养模式的探索[J]. 卫生职业教育,2013, 31(4): 23-24.

[10]赵 萍，陈钰仪，田媛媛. 提高超声医学硕士研究生培养质量的探索[J]. 医学教育探索,2008, 7(6): 649-650.