医学院附属医院临床实践教学问题与对策

王秀丽，王 忠，闫卫华，孙 红

(石河子大学 医学院第一附属医院，新疆 石河子 832008)

临床实践教学是整个医学教育过程的重要环节，医学院附属医院承担着医学教育中临床实践教学任务，医学生近一半的修业年限在附属医院完成，医学院附属医院临床实践教学质量的好坏与医学人才的培养质量有着直接的关系。但随着我国医疗卫生体制改革的不断深入和医学院招生专业、招生规模的不断扩大，附属医院临床实践教学面临着前所未有的压力和挑战。

1 医学院附属医院临床实践教学存在的问题

1.1 医院兼职教师模式难以保障临床教学质量

附属医院临床教师大多为兼职，由于医疗工作任务繁重，临床教师精力不足，教学秩序不稳定，见习课常常谁值班谁带，随意性大、盲目性大，教学质量难以保证；兼职教师，没有接受过正规的教学技能培训，教学观念相对陈旧，带教方法单一，以经验式教学为主，有些教师自身操作不规范，甚至存在错误，也制约着教学质量。另一方面，由于教学与医疗工作收入回报存在较大差距，加之医院对临床教学工作考核和激励机制不健全，临床教师教学积极性不高，也影响了教学质量。

1.2 医院实践教学资源不足，难以满足教学需要

自我国《执业医师法》、《医疗事故处理条例》颁布以来，各级医院为避免和防范医疗事故(纠纷)的发生，不得不限制见习和实习学生直接接触病人和动手操作的行为，另外随着患者本身自我保护意识的不断增强，愿意配合医院教学工作的病人也不断减少，可用于教学的病源数不足，学生在医院见习、实习过程中实践机会很少，见习往往成了参观医院，走过场。另一方面，随着医学院专业数量和招生规模的不断增加，到医院见习的班次数与附属医院教学用床位数比例失衡，学生见习时常常几十个学生围着一个病人，医生只能在病房走廊讲课，根本达不到见习效果。

1.3 传统实践教学模式不利于医学生实践能力培养

由于医院教学床位及教学用病源数相对不足，医院传统、单一的床边见习教学模式已经越来越不能适应加强学生实践能力培养的需要，实践教学成了走形式、走过场，达不到应有的教学效果，因此必须加快实践教学模式改革，尽快建立起新的适应当前医疗和教学环境的临床实践教学平台、创新教学模式和教学手段以便最大限度地满足医学生临床实践能力培养的需要。

1.4 传统考试模式

在实践技能考试模式上，长期以来，由于实践技能的考试操作起来较为繁琐复杂，许多侵入性操作考核需要有较好的实验设备及条件，如实验动物、模拟人操作台及相关器械，加之考试内容、标准较为复杂，考试过程耗时耗力，目前我国100多所医学院校多数尚无行之有效的临床实践、临床思绪能力考试方法。单一的考试模式使理论成绩成为评定学生学习效果和能力的唯一标准，造成学生对实践技能学习不重视。

1.5 临床实习带教管理不规范，实习效果不尽人意

医院承担实习生带教任务多为科室住院医师，由于日常工作繁忙，对实习生的带教不重视，许多带教老师把学生当作劳动力使用，学生大量的时间都忙于打杂跑腿、粘贴化验单、带病人做检查，真正在老师指导下实际动手操作和参与诊疗的机会很少，另外，由于实习生面临着就业和考研的压力，实习期间忙于找工作和复习考研是普遍存在的现象，影响了实习质量。

2 附属医院临床实践教学常见问题对策

2.1 设置专职教师，配备专职教学秘书，确保临床教学活动的有效落实

2006年我院根据医学院专业设置，建立了4个系，25个临床教研室，并配备了7名专职教学秘书，制定出了医院教学管理规章制度和各级管理人员岗位责任，使医院临床教学管理工作做到了有章可循、临床教学工作逐步规范化、制度化。2005年在学院的大力支持下，我院制定了在医院设置临床专职教师的方案，根据各科室工作量多少，每年选拔出40余名副高以上职称人员担任专职教师，明确了专职教师的责、权、利，规定在担任专职教师期间要相对脱离临床工作，使临床教师将更多精力投入到临床教学工作中去，专职教师除了要落实本科室教学任务外还要负责组织科室定期开展各项教研活动和实习生带教管理工作。此举稳定了临床教学秩序。确保了各项教学活动的有效开展和落实。

2.2 大力开展教研活动提高临床教师教学水平

加强青年教师规范化培训，我院要求科室定期开展青年教师试讲、教学法学习、集体备课等活动，通过高年资教师的传帮带使青年教师的教学意识、教学理论、教学水平不断提高，另外医院还积极组织骨干教师参加医学院组织的每年一次的临床实践教学会议，还经常聘请国内外有先进经验的临床教师进行授课示范、教学查房示范、教学病例讨论示范，另外医院还为临床教研室购置了大量教学光盘、课件、参考书等教学培训资料，为每个带教科室订购了人卫出版社出版的疾病诊疗、体格检查、手术操作等示范光盘、《临床实践技能操作指导书》等用于科室学习和培训。医院每年还派出教研室骨干教师到国内外医学院校进行观摩和学习，通过各种形式的观摩、培训、交流等活动使我院临床教师对国内外先进的教学理念、教学方法有了全面的认识和了解，提高了临床教师教学水平。

2.3 加强临床教学质量监控，确保教学质量

为加强临床实践教学质量监控，我院参照医学院教学质量监控体系，建立了由医院科教部、各系、各临床教研室组成的医院内部教学质量监控体系。科教部全面负责制定教学监控计划、监控指标、考核标准和反馈机制，定期组织教学管理人员对临床教学各个环节进行检查督导，并由教学秘书定期发放和收集各项教学评价表：教学意见反馈表、教师试讲评价表、学生评教表、见习带教质量评议表、同行听课评价表、专家评价表等，确保教学检查工作落到实处。科教部每学期对各项检查资料进行统计、分析，利用医院《质量考核通报》，院内网、医院院报等媒介对科教部收集整理的教学质量监控结果进行全面及时的反馈，同时医院制定了切实的激励机制和惩罚办法，每年还将教学考评结果与科室及教师个人经济利益挂勾，从而提高了临床科室及教师的教学质量意识和责任意识，并逐步规范了我院临床教师教学过程，促进了临床教学质量的不断提高。

2.4 改革临床实践教学模式，拓展实践教学空间

“医学教育，能力为重”。高等医学教育要深化临床实践教学改革，推进实践教学内容和模式的改革，强化实践教学环节，“早实践，多实践，反复实践”，提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力。针对见习课上学生过多、病人不配合、见习效果差、学生操作技能得不到锻炼的问题，我院着力改革传统临床见习模式，尝试建立多元化临床实践教学模式。针对见习时一些疾病临床上不易见到，无法满足学生见习要求的情况，我院组织各教研室精心选择，编制出了典型教学病历100余份，见习时通过病历的讲解和讨论弥补了临床教学病例的不足。我院还着力改革教学方法，组织临床教师进行PBL教学法学习，制定课程计划，编写PBL教案，在见习课上广泛采用PBL教学法、病例讨论法进行授课。我院还组织各临床科室拍摄了见习教学片、手术操作录像等40余部，购置人卫出版社出版的教学片100余部，通过教学片的使用，使授课方式更加多样化，授课内容更加生动，收到了良好的效果。另外还将30%见习课时间放在医学院临床技能实验中心进行，充分利用医学院临床技能培训中心各类模拟人、各种操作平台和多种实验室设备，对学生进行实验室操作规范化培训，内容包括全身体格检查、外科手术基本操作、胸穿、腰穿、腹穿等。我院还组织相关教研室编写了临床常见操作指南和操作考核评分表，操作录像，通过观摩、训练和考核，强化学生实践操作技能训练和动手能力培养。每年我院都配合医学院组织学生临床基本技能操作大赛，极大的调动了学生学习积极性。通过一系列的实践教学模式改革，大大提高了我院临床实践教学效果，拓展了实践教学空间，促进了学生实践能力的培养。

2.5 改革临床实践教学考试模式，以考促改，以考促学

传统以记忆型题型为主要考试内容、以期末笔试为考试形式、以试卷卷面成绩为主要评定方式的临床课程考试模式不利于学生临床思维的建立和实践技能的培养。近两年来我院对物理诊断、内科学、外科、妇产科等十余门课程进行了考试模式改革试点，试点课程对课程考试内容、考试方式以及成绩的评定方式、分值比例都做了改革。在考试内容中增加临床思维、临床技能、综合应用临床知识解决临床问题等方面的考试内容，考试方式也由单纯笔试转变为理论与操作考试相结合，以《内科学》为例，考试成绩比例设置为：平时成绩10%，临床技能考试30%，期末笔试60%。临床技能考试成绩由基本诊疗操作、病例书写、病例讨论发言等考核成绩组成，在期末理论试题中增加综合病例分析类型的题目，减少认知型题目比例，病例分析类题占到30%，着重考察学生应用理论知识分析问题的能力、临床思维的能力。通过改革临床课程考试内容、考试形式和成绩评定方式，逐渐引导学生将学习理念从过去的只重理论转变到理论与实践相结合，注重临床实践技能的训练和临床思维的培养。从而使考试真正发挥“指挥棒”作用。

2.6 加强实习生带教管理，将实习带教落到实处

临床实习是将临床基础理论与临床实践相结合的重要一环，是培养学生临床实践能力的重要阶段，医院必须加强这一阶段的教学管理，将实习生带教工作真正落到实处。针对实习带教中存在的问题，我院加强了实习生带教管理，要求带教科室规范带教，医院规定实习带教科室每周开展教学查房、教学病案讨论、实习生小讲课等教学活动不得少于1次，片区教学秘书要每周对分管科室实习生带教情况进行检查，检查内容包括学生考勤记录、医德医风教育记录、教学查房记录、实习生小讲课记录、教学病案讨论记录、出科考核记录。实习生每轮完一个科室，要对带教老师进行无记名打分和意见反馈，教学秘书要统一收集汇总将意见及评分结果反馈在《医院质量考核通报》上，对不认真带教的科室和个人给予通报批评，责令整改。针对科室对实习生出科考核走过场、要求过松、方式简单的问题，我院严格规范了出科考试办法，组织科室编写出病例分析型出科试题库和操作考核项目评分指南，采取闭卷随机抽题，由教学秘书监督出科考试过程，实习生鉴定表由教学秘书统一交带教老师打分，避免了人情分。在解决实习生实习与考研、择业的矛盾上，我院也做了积极尝试，规定凡报考研究生的同学在临近研究生考试阶段，可凭准考证申请两周考研复习假，以缓解这部分学生学习时间不足的压力。另外我院还积极配合招聘单位，组织学生集中时间参加人才招聘会，以减少学生择业的盲目性和随意性，确保学生实习时间。

面对日益严峻的临床实践教学环境，附属医院只有不断开拓思路,更新教育理念，创造教学条件，创新教学方法，才能确保临床实践质量的不断提高。

参考文献：

[1]张力宁,孙汶生.创建“多轨教学模式”提高医学生自主学习能力[J].中国高等医学教育, 2006(8):58-59.

[2]蒲庆华.浅论实习医生综合能力的培养[J].西北医学教育,2005,13(3):329-330.

[3]王海平,林常清. 加强医学生临床思维能力的培养[J].医学教育探索, 2006,5 (9):869-870.

[4]贺建军.强化临床实习环节 提高人才培养质量[J].西北医学教育,2004,12(4):333-334.