“OSBCM”与“PBL”相结合的综合型教学模式在临床医学专业的实践研究

肖建英，刘学政，曲 巍，王 琴，王爱梅，王 顺

(辽宁医学院 基础医学院，辽宁 锦州 121000)

人的生命是至高无上的，“医道，乃至精至微之事”，社会对于医学人才培养的要求远高于对其他人才的要求。面对患者保护自己权益的意识不断增强，近年来我国医疗纠纷的数量甚至患者因不满医疗效果而发生恶性袭医事件时有发生，抛开其它复杂的社会因素，医学院校的管理者与一线教师必须深入研究医学教育规律与发展趋势，探索思考如何从提高人才培养质量的角度，寻求最佳医学教育模式，为社会培养合格的医务工作者。

1 医学教育发展历程与趋势

纵观医学教育的发展历程，有以下三种课程模式先后在不同的历史时期成为当时医学教育发展的主导模式，且经过多年的实践与应用，各自呈现不同的优缺点。

1.1 “以学科为中心”(discipline-based curriculum model,DBCM,1871-)的课程模式

“以学科为中心”的课程模式最早在欧洲大陆的英国、德国、法国被采用，19世纪后期才传入美国，后由前苏联传入我国。其核心是按学科设置课程，依照“循序渐进”的教学原则，经过长期的实践，基本形成了按照医学基础课、临床专业课和临床实习三个阶段来培养医学生的固定模式。该教学模式的特点是每一学科都有较强的系统性和完整性，方便教学的组织、管理与实施(如可以实行班级授课制)，具有节约财力等优点，在过去100多年里，曾经是培养医学生的主体模式。

1.2 “以器官系统为中心”(organ-system-based curriculum model, OSBCM,1952-)的课程模式

针对“以学科为中心”课程模式的弊端，从20世纪中叶以来，美国、加拿大、澳大利亚等国家先后开展了医学课程改革试验，如美国的西余大学于1952年最早提出器官系统的课程模式，70年代这项改革曾波及世界许多地区和学校，如1976年美国125所高等医学院校中有30.3%的院校采用该课程模式，日本的筑波大学也于1973年开展了“以器官系统为中心”的综合型课程模式改革。该课程模式紧扣医学生培养目标，围绕各个器官系统就该系统的解剖结构、生理功能、生长发育、病理改变，以及常见疾病的典型临床表现、诊断、治疗等问题进行教学，有利于培养学生的临床思维能力和创新能力。但在医学教育实践中，单纯实施以器官系统为中心的教学模式容易导致学生基础知识不扎实，学生知识框架系统性的建立需要较长的周期才能完成。

1.3 “以问题为中心”(problem-based curriculum model, PBL,1971-)的课程模式

“以问题为中心”的课程模式由加拿大麦克玛斯特大学医学院最早提出，它打破了传统课程体系，围绕临床问题综合组织相关学科内容为课程。其优点是加强基础医学同临床联系，精简课程，使学生早接触临床，直接从临床工作实际出发，提高学生独立学习和解决的问题能力，注重培养临床思维、强调实用性知识的传授、发挥学生主动性等方面具有显著优势。随着医学教育改革的深入和PBL优点的体现，部分运用这种方法及其思想的学校遍及世界各地，在北美的医学院中，约有80%应用了此法，包括哈佛大学医学院的“新途径”教改在内的几乎所有重大的医学教育改革，都或多或少地吸收了PBL的思想和做法，目前已成为国际上较流行的一种教学模式。

1993年在英国爱丁堡召开的世界医学教育会议上多数专家肯定了“以器官系统为中心”和“以问题为中心”的两种模式，认为是20世纪世界医学教育改革的里程碑，从而掀起了世界医学教育课程改革的高潮。

2 我国医学教育现状及改革发展趋势

由于受教育观念、资源等方方面面因素的制约，目前我国100多所高等医学院校仍基本采用以学科为中心的医学教育模式，已远不能满足医学教育发展及外部医疗环境发展变化的需要。我国部分高校已深刻认识到学科教学模式的不足，并在积极探讨新的教学模式。如我国原上海第二医科大学和原西安医科大学于1986年引进了PBL教学模式，1997年香港大学医学院开始全面进行PBL的教学改革，取得了很好的效果。2009年，北大医学部结合创新人才培养计划，启动了“新途径”教学改革工作，探讨教育教学一体化模式，即以核心课程为基本模块，按器官系统模式构建课程体系，实施小组讨论式(PBL)教学，为我国的基础医学教育改革指明了方向，并提供了宝贵的经验，但由于受教学资源、师生综合素质所限，目前此种模式主要在研究性大学的试点班试行。

3 “OSBCM”与“PBL”相结合的综合型教学模式实施策略

辽宁医学院于1991年率先在临床医学专业专科层次开展了“以器官系统为中心”的课程模式改革，1998开始年在护理专业本科层次继续试点，历经20年教改，取得一定的研究成果，2012年在以上研究成果基础上，进一步借鉴北医大、汕头医学院等最新教改成果，开始在临床医学专业中试行新的“OSBCM”与“PBL”相结合的综合型教学模式。

科学确定核心课程体系。遵照“以学生为本，基础教学为临床教学服务、基础技能培养融合临床技能培养”的现代医学教育理念，确定核心课程体系，梳理课程模块。首先，以学生应系统掌握的学科基本知识点和人体器官系统为两条平行主线对传统医学主干学科进行学科内部梳理、学科间梳理、基础与临床联合梳理。理顺出学生必知、必会的基本概念、基本理论，且不能融合到器官系统教学中的学科内容，仍保留在传统学科中，即基础总论模块、临床总论模块；对于学科间内容交叉且可以按人体器官系统主线进行系统教学的内容，遵照医学教育的规律、学生学习认知规律进行科学整合与融合，确定器官系统教学模块。梳理后的课程体系由基础总论、临床总论、器官系统三大模块、20个教学单元，6个PBL教学案例构成。与作者所在校传统学科教学相比，实施综合教学改革后的临床医学专业课程门数减少5门、学时减少9%，且增加了48学时的PBL教学案例。

精心组织配套教材的编写工作。精心设计教材的框架结构。结合专业培养目标与临床执业医师考核知识点，教材共分基础总论、临床总论、器官系统各论三大部分，总论中侧重传统学科基本概念、基本知识介绍。基础总论由6个教学单元：《人体基本形态与结构》、《生物化学与分子生物学》、《免疫系统与病原生物学》、《细胞生物与遗传学》、《病理学基础》、《药理学基础》构成。临床总论由3个教学单元：《外科学总论1，2》、《诊断学1，2，3》、《临床技能》构成。器官系统各论由9个教学单元：《感觉器官》、《代谢与内分泌系统》、《消化系统》、《呼吸系统》、《心血管系统》、《泌尿系统》、《神经系统与精神疾病》、《血液系统》、《生殖系统》构成。

精心设计教材的内容结构。以“呼吸系统”内容为例，呼吸系统由器官构成、正常的大体与镜下形态结构、机能、病理情况下的形态结构改变、机能变化、常见致病因素与机制、临床常用诊断与检验技术、临床表现、临床用药等。每个系统的导论部分、结尾部分配合一定数量的经典临床案例，通过病例导入，帮助学生建立系统的整体概念，把握重点和难点、训练分析问题的能力与技巧，得出临床诊断、治疗方案，进而训练医学思维。

精心设计PBL教学病例。为了使PBL教学达到预期的效果，组织临床专家专门收集和整理临床典型病例，结合具体典型病例编写教学案例，呈现典型或复杂的临床症状、部分检验结果，提出相应的引导性问题，提示考查学习重点包括症状、病史、体征及辅助的实验室检查结果。以引导学生进行课外的自我学习、资料查阅和准备讨论提纲，锻炼学生分析案例的思维能力，探讨确切诊断结果与最佳治疗方案。

系统培训与新的教学模式相适应的师资队伍。教师是课程改革的具体引领者、执行者、反馈与调控者，教师的教学理念、教学能力、教学策略、价值观、态度等都直接影响教改的成功与失败。首先择优选拔优秀师资担当课改师资主力，组建课改小组，从组织结构与人员保障上保证课改顺利实施。例如在校内现有师资资源中选拔拔尖人才、教学名师、留学归国人员担任课改小组负责人，组织课改负责人参加国内、外的相关培训

班，更新教育理念，同时深入北医大课改课堂，深刻领略课改精髓，使他们明确课程改革总体思路与目标，在具体课改工作中分解到各个模块与系统的日常教学中。在资助政策上，优先提供课改教师在国内外培养的机会，在考核教师绩效工作时，增加课改学时系数比重，教师参与课改教材与案例编写时，可参照工作量折合成科研工作成果，在学校各类评优和晋升中在同等条件下优先向课改教师倾斜等，最大限度地激发教师参与课改的热情与积极性。

选择与运用最佳教学方法。在教学中注意授“鱼”和授“渔”的关系，综合运用教学方法与技巧。在总论部分以传统的课堂讲授为主，讲授中做到教学目标明确、注重提纲挈领式的精讲，在各论的器官系统与PBL案例教学中，按照 “课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的教学理念，重新定位教师角色，并以此设计课堂教学结构序列与时间进程，做到在教学过程中慢慢“隐退”，在关键时刻起到点拨、支架(scaffolding)与教练(coach)的作用。

建立有效的教学管理方式与评价方法。成立与教改相适应的教学改革领导小组，学院院长亲自任组长，组员由教务处、基础医学院、附属教学医院的主要领导、专家教授组成，主要解决在教学改革与教学管理过程中遇到的关键问题。教务处及基础医学院、附属临床教学医院主要负责对教改项目进行具体实施。构建与新课改思路与教学目标相一致的质量监控体系，建立各个教学环节的质量标准和评价指标体系，开展了与之相适应的考试考核办法，对“OSBCM”与“PBL” 的教学效果进行客观、全面、动态的评价。

4 结语

“OSBCM”与“PBL”相结合的综合型教学模式已于2012年起在作者所在校临床医学专业2个年级计120名学生中组织实施，其优越性已得到初步体现，据问卷调查统计，学生对已开设的基础总论6个教学单元的教学内容、教学方法、学习效果的满意度达到92%，成绩优秀率达到59.8%，良好率达到83.7%，明显优于该校临床医学专业中采用传统学科教学的普通班。但“OSBCM”与“PBL”教学改革是一项复杂的系统工程, 该教学模式对教师自身知识的广度和深度以及规划、协调、组织、实施教学的能力提出了更高要求，对学生自主学习习惯与能力也提出了新的要求；在课程内容编排与主要教学环节中如何更加有效突出学生人文素养、职业精神、合作能力培训？具体实践中如何更好加强各教学单元横向与纵向融合等？面对改革中出现的新问题还需要我们不断总结经验，认真思考、逐渐完善。

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