新医改形势下医院药学发展的探讨

王树平，张美祥

湖北省黄冈市中心医院药剂科，湖北 黄冈 438000

当前，国内一些医院陆续试行“药品零差率”“医事服务费”“药房托管”“门诊药房剥离”等新的医院药学工作模式后，“医药分开”似乎成了医院药学改革的主流。如何面对新的医改形势？什么是医院药学发展方向？医院药学该如何发展？值得探讨。

1 医院药学的性质与任务

《医疗机构药事管理规定》中规定：“医院药事管理是指以医院药学为基础，以临床药学为核心，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。”医院药学工作任务就是按照《药品管理法》及相关法律、法规监督，管理本机构临床用药和各项药学服务。医院药学是医院的重要组成部分，是提高医疗质量、保证患者用药安全有效的重要环节。

近年来，随着医疗技术的发展，新药、新设备、新技术在医院中的广泛应用，医院药学已经从单一的药品供应型工作模式向药学技术服务型转变。医院药学工作任务除药品管理、调剂、制剂、药品质量控制和药学科研教学等工作外，还开展了向医生、护士、患者提供药物信息，协助医生用药、监测药物疗效、评价用药合理性以及药品不良反应监测等临床药学工作。医院药学的发展，对于临床合理、安全、有效地使用药物，避免药源性疾病和事故，进一步提高医院的医疗质量，保证人民的身体健康具有重大意义。

2 医院药学发展存在的问题

2.1 认识偏差导致医院药学地位弱化 目前，由于存在医药市场“混乱”，药品重复生产，价格虚高，贿赂成风等问题，一些人认识上存在偏差，认为通过“医药分开”，实行药品销售“零利润”，就能解决“看病贵”的问题。于是一些地方政府、卫生行政部门和医院采取“药房剥离”“药房托管”“药事外包”等形式，对医院药品销售方式进行改革。实际上这种改革的结果：一是利于药品经营企业增强药品销售市场垄断、减少竞争，谋取利益最大化，实际上是打着“医药分开”旗号，建立新的利益链条的实现方式；二是进一步强化了一些医院“重医轻药”观念，医院在采取出让药房经营权和出租人力资源的形式来转嫁医疗成本的同时，医院药学地位被弱化。一些医院把药学部门列为“编外”或“后勤”科室，药剂科主任甚至由护师、行管、财会等非药学人员担任，还有的让药学技术人员去做“挂号”等非专业工作；致使现有药师队伍不稳定，人才流失，高学历药学毕业生不愿意从事医院药学工作，药事管理力度弱化，药学服务能力下降，导致一些医院药学学科发展停滞不前，甚至倒退。

2.2 队伍建设严重不足 具体表现：一是在“医药分开”的的舆论影响下，一些医院近年来基本不增加药学人员或压缩药学人员的正常进入，导致医院药学人员严重不足。二是医院药学队伍学历和职称结构偏低，县级以下医院本科学历以上的药学人员比例很低。一些基层医院其他专业人员和非专业人员从事药学工作的现象十分普遍，这些人缺乏药学相关知识，只能从事照单发药这种简单的机械性劳动，对处方用药的安全性、合理性缺乏基本的甄别能力，对临床医学的相关知识更是知之甚少。医院药师很少有外出进修、培训机会，更没有系统的继续教育计划。医院药师普遍存在知识面过窄、缺乏必要的基础医学和药物治疗学方面的知识、缺乏与医师和患者沟通的共同语言和能力、不能主动地参与临床药学服务工作等问题。一些医院药学人员存在自卑心理，感觉药学工作在医院不被重视，自己在医院似乎“低人一等”，从而导致一些医院药师不思进取，药学服务技能差，严重影响了药师队伍的整体素质。

2.3 管理模式滞后 医疗事业突飞猛进的发展速度，无疑给医院药学工作提出了新的工作任务和要求，医院药学学科分化发展是必然趋势，现有的医院药学管理体制已经不能适应医疗的需要。现在大多数医院沿袭传统的经验管理和粗放管理，缺乏现代管理模式与机制，以致资料不全，信息不全，管理功能有限。虽然管理上引用了计算机系统，但仅用于药房调剂和药品管理，功能单一。对药学工作质量控制大多停留在定性管理上，无法达到定量管理。另外，现代医院药事管理工作的行政职能更加明确，譬如，药学信息提供、处方管理、不合理用药干预、特殊药品管理、ADR监测、抗菌药物管理、高危药品管理、医保和基本药物管理等。此外医院药事管理的很多工作需要接受卫生和计生委、食品药品监督管理、物价、社保、纪委、公安等部门的监督与管理。现有的医院药学管理模式显然不能承担这些工作。

2.4 基础设施差 随着医疗事业的发展，近年来医院的基础设施和医疗设备都已经“鸟枪换炮”。但是与医院药学发展相适应的设施、设备建设却十分滞后。一些基层医院各类药品的基本贮存条件很差，药品库房、贮药容器、温湿度控制和安全设施等都很落后。由于没有必备的仪器设备和技术人员，一些医院的药品检验室和临床药学实验室形同虚设，无法开展正常工作，与现代化医院形成了强烈反差。常此以往，医院药学与医院其他学科的距离将越拉越大。

3 对策与建议

《医疗机构药事管理规定》中已经明确指出了医院药学发展方向——必须实现从药品保障供给型向药学技术服务型转变。笔者认为，要实现医院药学发展，须做好如下几方面工作。

3.1 统一认识，提高医院药学认知度。 医院药学是医院医疗服务的重要组成部分，是患者安全、有效、经济用药的重要保证。医改形势下，医院药学除了一些专业服务、药品质量和使用管理外，还应进行药物经济学研究。利用计算机网络开展用药计划、用药方案、用药风险及效益等评估工作，如采用费用分析、最小费用分析、费用-效益分析等方法进行药物利用研究，以求用最低的费用获得最佳疗效。此项工作的开展对节约卫生资源、减轻病人经济负担、契合医改制度的落实都具有重要的意义。因此，加强医院药学发展才有利于医改，“药房托管”、将医院药学与医疗活动“剥离”等只会弱化医院药学发展，绝不是医改的方向。

最近，中国药学会医院药学专业委员会等专业学会形成了《医改进行时—我国医院药学发展专家共识》[1]，就医改形势下医院药学面临的挑战及机遇、新医改形势下药师的价值、以及如何促进医院药学健康持续发展等问题统一认识。这个形式很好，《共识》达成后，应该通过多渠道、多途径宣传，提高全社会对医院药学发展的认知度。

3.2 医院药学发展，不能急功近利 医院药学发展，不仅需要药学的“分力”，更需要社会“合力”。因此，不能浮躁，不能急功近利。医院药学发展不能“行政化”。由于目前药物不合理应用现象不同程度地存在，细菌耐药性日趋严重、药源性疾病逐年上升、药品消耗金额持续走高、社会与个人经济负担沉重，这些问题困扰着社会各个层面。一些人认为这些问题是源于“以药养医”，试图采取“药房托管”“药房剥离”改革模式，切断医院与药品购销的利益链条。实际上，“药房托管”是另一种方式的“以药养医”，是在政府投入不足的情况下，医院为解决经费困难，转化医疗成本的一种策略，真正是“斩不断理还乱”。此外，“药房托管”后，医疗链条被断成两截，药品供应及销售由受托方管理，药品使用管理由医院负责。药师职能就是买卖药品，创造经济效益，削弱了药师为病人提供全方位药学技术服务的责任，给药品使用管理和监管方式带来新的问题。譬如麻醉药品和精神药品、终止妊娠药品、医用毒性药品等需要严格监管的药品，如何在这种分段管理模式下，执行有效管理？因此，医院药学发展必须坚持“药学”特性，而不能“行政化”。

3.3 突出重点，开展临床药学 当今药物治疗已经从经验用药、群体模式化用药，逐步转化为个体化用药的阶段。临床用药涉及的知识面广，难度大，由具体执行医疗服务的医护人员来承担是不可能完成的。医、护和患者需要药师提供药学新信息，以保证药物应用安全、有效、经济，并最大程度地减少药害。因此，医院药学发展的重点是药师进临床，开展临床药学服务。药师须走出药房，走近患者，与医护相结合，促进合理用药。如协助医师拟定合理的用药方案；开展药物配伍和相互作用的研究；血药浓度监测；药物基因学检测；制定个体化的给药方案；追踪监察上市药品不良反应的流行病学研究与上市药品的质量和疗效评价等。新的医疗模式给医院药学发展提供了难得的机遇，拓展服务理念，满足不同人群的药物治疗需求，药师进临床已成为医院药学的首要工作模式。

3.4 分级管理，促进发展 临床药学工作是一个内涵丰富、边缘学科涉及面广、专业化程度很高的工作。目前我国临床药学工作还处在倡导期，开展临床药学的情况大致有如下几种模式：一是被动地开展工作，包括编辑药讯、审核处方、提供药物信息和进行用药咨询；二是主动和被动相结合地开展工作，建立临床药师制，药师和医师一起查房、讨论病例、写药历、参与临床急救、药品不良反应报告收集整理、抗菌药物等合理用药指导；三是主动地开展工作，包括利用高效液相色谱(HPLC)、血药浓度检测仪(TDX)、荧光检测仪等设备仪器，开展血药浓度监测、药物基因组学等实验工作，以及进行药物利用研究，结合实验和研究结果指导临床合理用药。不同级别的医院该开展哪些临床药学工作，国家并没有明确的规定，那么，临床药学工作到底该做些什么，如何体现临床药学工作的内涵呢？卫生行政部门应该提出临床药学工作分层次管理目标，明晰不同级别医院临床药学工作任务，并下达相应控制指标，以利于不同层级医院临床药学的顺利开展。

3.5 尽快从政策层面确立临床药学地位

3.5.1 加快药师立法进程 明确药师责任、权利、义务和执业资质管理，强化医院药学专业队伍建设。 医院里的医师和护士，分别有《执业医师法》和《护士执业注册管理办法》，而药师法律地位却长期缺失。药师作为关乎人民生命健康安全的特殊职业，在药品研制、质控、生产、销售、使用等领域，对于保证药品质量和药学服务质量具有重要的意义。在发达国家和地区，药师这一职业绝对不可自由进入，而是有一整套执业资格、执业准入和执业行为管理的法律规定，如英国、法国、德国、瑞典等国家早已制定了药师执业的相关法律。建议国家相关单位尽早理顺关系，开启药师法的立法工作。只有通过立法，才能确立药师的法律地位和法律责任；才能对药师的执业资格、职业准入和执业行为实行规范的管理，以更加明确药师的责、权、利。而药师队伍，也只有在法律框架的保护和制约下，才能更规范的为保障人民群众的健康提供自己的专业技术服务。此外，应该建立与住院医师一样的药师规范化培训。通过改革药学教育模式，提高药学人员的学历层次，完善药师知识结构。有计划地选送在职药师接受培训，提高药师队伍的整体素质。

3.5.2 设立药事服务费 药学服务收取费用是世界一些发达国家的通行做法，有调剂费、药师服务费、专业服务费、药事服务费等不同称谓。虽然表述不同，但内容基本一致。许多发达国家(地区)社会药房和医院药学部门多采用单独收费方式，以此对药品调剂成本和调剂服务进行补偿。药事服务费既包括药房人员、场地、设施、设备、材料、管理成本，又包括药师调剂药品及提供相关专业服务的价值。尤其是实行药品“零利润”销售政策后，可以通过收取药事服务费，弥补医院资金来源不足，减轻国家财政负担。

3.5.3 确定医院药事管理地位 现在，医院药学部门从事的药学信息提供、处方管理、不合理用药干预、特殊药品管理、药品不良反应监测、抗菌药物管理、高危药品管理、医保和基本药物管理等工作，都有明显的行政管理属性。建议将现在的药学部(药剂科)改为药事管理部(科)，明确医院药学的行政管理职能和责任，且利于医院药事管理与卫生和计生委、食品药品监督管理、社保、物价、纪委、公安等监督管理部门的对接。

医院药学是一个内涵丰富、边缘学科涉及面广、专业化程度很高的工作，在全社会共同关注和支持下，医院药学才能向规范化、标准化、科学化和现代化的方向发展。

[1] 中国药学会医院药学专业委员会，中国医院协会药事管理专业委员会，中华医学会临床药学分会，等.医改进行时—我国医院药学发展专家共识[J].药品评价,2014,11(12)8-12.