髋部老年性骨折围手术期的综合治疗

罗春强 邱卫华 王红艳

髋部骨折(以股骨颈骨折及股骨转子间骨折为主)是老年人常见损伤疾病, 髋部骨折自身修复能力较差, 老年人并存疾病较多, 手术耐受性差, 手术治疗的风险大, 随着内固定材料与手术技术的改进以及围手术期管理措施的完善, 国内外学者均主张采取积极的手术治疗。重视老年性髋部骨折的综合治疗, 通过与内科、麻醉科、康复科等科室努力, 积极开展相关研究, 为临床上正确选择最佳治疗方案, 以期达到治疗效果的最大化。广东省增城市新塘医院2009年3月～2012年8月, 对取得随访的245例老年性髋部骨折进行积极的围手术期综合治疗, 取得比较满意的效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年3月～2012年8月老年性髋部骨折术后患者共245例, 其中男性103例, 女性142例,年龄65～98岁, 平均年龄74.5岁, 左侧143例, 右侧102例。其中施行股骨颈骨折闭合复位三枚空心螺纹钉固定8例, 人工全髋关节置换术11例, 人工股骨头置换术39例, 股骨粗隆间骨折DHS内固定术56例, PFNA内固定术91例, 股骨近端锁定板26例, 其它14例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前的检查与诊断 常规心电图、胸部X光片、血常规、肝功能、电解质等检查、心脏彩超及双下肢血管超声波检查尽可能完成, 心律失常者予动态心电图, 完善骨折及合并内科病诊断。

1.2.2 全面仔细的病情评估 在确定治疗方案前对其全身健康状况综合评估, 以充分了解其代偿能力, 并预测并发症及死亡率发生的高低。作者参照生理学与手术严重评分POSSUM系统。

1.2.3 原发病及合并症的治疗 完善检查后即请内科医生会诊治疗, 患者套筒式皮肤牵引或胫骨结节牵引。

1.2.4 手术适应证的控制 ①伤前生活自理, 能在户外和室内活动(偏瘫患者可施术)；②心肺功能基本正常, 3个月无心肌梗死、心力衰竭, 无严重心律失常, 心功能Ⅲ级以上,血氧分压在60 mmHg以上；③血压控制160/100 mmHg以下；④糖尿病患者应控制血糖在10 mmol/L以下；⑤Hb>90 g/L；⑥无肝功能严重损害(表现黄疸、腹水等), 肾功能衰竭者慎重手术, 对肾功能不全者在有透析等辅助治疗下可施术。

1.2.5 加强全身支持治疗, 对于存在贫血、低蛋白血症及电解质异常的患者适当输血、补充白蛋白、氨基酸、纠正电解质异常及酸碱平衡, 术前静脉使用奥美拉唑预防应激性溃疡, 术前24 h、术中及术后24 h使用抗生素。

1.2.6 手术方式的选择 股骨颈骨折选择闭合螺纹钉内固定术、人工双动股骨头置换术、人工全髋置换术, 股骨转子间骨折选择髓内髓外两种内固定方式。

1.2.7 术中麻醉的监测及术者的熟练操作 本组患者以硬外麻醉为主, 全麻为辅, 关节置换术中骨水泥注入股骨髓腔时可能出现低血压低血糖症、心律失常甚至心跳骤停而死亡。在操作前10～15 min将收缩压提升10～20 mmHg, 使用甲基强的松龙20～40 mg或地塞米松5 mg, 密切注意血压和心电图变化, 如血压下降需使用麻黄素。

1.2.8 术后护理及深静脉栓塞等并发症的预防 术后不辅以其它外固定, 加强护理, 鼓励拍背和多饮水、主动咳嗽,预防伤口感染, 术后8 h起连续7～14 d使用低分子肝素预防血栓形成。

1.2.9 肢体早期的康复功能锻炼 术后第2天即由驻科的专业康复医生指导, 根据骨折类型、手术固定方式、骨质疏松程度不同进行早期康复锻炼, 确定下床负重时间。术后使用抗骨质疏松药物治疗降低再次骨折的发病率。

2 结果

245例患者均得随访, 最短10个月, 最多3年, 术后1年内死亡19例, 其余226例根据疼痛、功能和活动范围按Harris评分 , 优 90～100 分 , 良 80～89 分 , 可 70～79 分 , 差 <70分。226例中：优86例, 良101例, 差10, 优良共187例, 优良率占82.7%, 一年内死亡率7.8%。

3 讨论

随着人类平均寿命的增长, 社会人员的老龄化, 老年性髋部骨折的发病率逐年上升。老年人由于骨骼的矿物质含量减少, 骨小梁数量减少, 骨脆性增加, 骨折危险度升高, 遭受低能量损伤即会造成髋部骨折。通过积极的手术疗法, 可降低患者的死亡率和致残率。老龄患者多数合并糖尿病、高血压病、冠心病等疾患, 积极的原发病及支持治疗并严格控制手术适应证, 大部分患者于入院后3～7 d可施术。

手术方式的选择, 对于不稳定股骨转子间骨折许多学者均认为髓内钉固定系统有着生物力学和技术方面的优势。防旋股骨近端髓内钉(PFNA)能闭合复位置钉, 切口小, 只需要一枚螺纹旋刀片, 对骨质疏松患者螺旋刀片接触面积大, 能很好的防止旋转及塌陷, 其抗切出力与传统螺钉系统相比明显提高［1］, 大部分患者术后即可负重。DHS是开展较为普及的技术之一, 有静力性及动力性加压作用, 且价格低廉、使用方便, 采用微创置钉技术, 减少创伤为治疗稳定性股骨转子间骨折的主要方法。对于严重骨质疏松的的转子间骨折选择股骨近端锁定钢板, 可避免螺钉松动、退出, 减少髋内翻的发生率。老年股骨颈骨折除少部分基底型选择闭合螺纹钉内固定, 及部分65～75岁年龄段身体条件良好者行人工全髋置换, 余大部分选择骨水泥型人工股骨头置换, 具有创伤较小、早期下床、可明显降低术后主要并发症发生率及再手术率的优点, 有利于提高患者的生活质量［2］。

骨折后由于伤肢疼痛, 骨折部需要固定, 全身处于制动状态, 骨吸收率短期内升高, 骨形成受到持续抑制, 导致骨丢失增加, 每周全身骨丢失量约占全身量的1%。制动后创伤肢体废用是导致骨质疏松的主要原因［3］。尽快恢复伤肢的活动和负重功能, 可促进骨折肢体恢复、骨质的结构和机械性能的重建、刺激成骨和钙的沉积。采用有效的抗骨质疏松药物治疗, 密钙息或福善美, 适当补充活性D3及钙剂。骨科医生对脆性骨折患者骨质疏松诊断、治疗不足, 再骨折在骨质疏松性骨折后短期内发生率高, 为避免再次骨折应积极采用抗骨质疏松治疗［4］。

深静脉血栓形成的三大因素：迟滞的静脉血流、静脉壁损伤及高凝状态, 手术及创伤包含了此三种因素。故术前常规给予静脉输液水化治疗, 鼓励双下肢肌肉锻炼, 使用弹力袜, 术前12 h及术后8 h在无禁忌症情况下常规使用低分子肝素, 术后连续7～14 d使用,深静脉栓塞发生率下降［5,6］。

本组患者制定一套完整的围手术期治疗方案, 并于临床实施, 包括术前的检查与诊断, 全面仔细的病情评估, 原发病及合并症的治疗, 手术适应证的控制, 手术方式的选择,术中麻醉的监测及术者的熟练操作, 术后护理及深静脉栓塞等并发症的预防, 肢体早期的康复功能锻炼, 随访及骨质疏松症的后续治疗等。重视老年人髂部骨折的综合治疗, 通过与内科、麻醉科、康复科等科室努力, 积极开展相关临床研究, 为临床上正确选择最佳治疗方案, 以期达到治疗效果的最大化。

［1］罗先正,邱贵兴,梁国穗.髓内钉内固定.2版.北京:人民卫生出版社, 2008:11.

［2］杨建涛,王钢, 陈平雁, 等.关节置换术与内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折的系统评价.中华创伤骨科杂志, 2010(5):406-412.

［3］徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新概念.中华创伤骨科杂志, 2010,7(12):1101-1103.

［4］张英泽,陈伟.四肢骨质疏松性骨折的治疗.中华骨科杂志,2010,30(8):815-816.

［5］刘亚波,杨帆,张力丹.髋部骨折患者术前静脉血栓栓塞症的预防与治疗.中华创伤骨科杂志, 2010,12(12):1123-1125.

［6］李靖,邱贵兴.静脉血栓栓塞在骨科的预防与治疗.中华骨科杂志, 2005,25(12):740-741.