“一体化”卫勤体制建模及其资源配置

栗美娜，丁 陶，张鹭鹭

(第二军医大学卫生勤务学系军队卫生事业管理研究所，上海 200433)

按照“能打仗、打胜仗”和后勤建设“三大任务”要求，聚焦现有卫勤体制下的卫生资源结构失衡问题，借鉴美军、德军、俄军等一体化卫勤体制和国家组建医疗联合体的成功经验，我军应进一步提升卫勤保障能力，建设“一体化”卫勤体制;其实质在于无论是伴随保障还是支援保障，均以实现平战时全程、同质、全寿命的卫勤保障为目标，即所谓“医疗与士兵同在”。不仅实现战时卫勤保障与平时卫勤保障的全程覆盖，还赋予卫勤部队与部队卫勤同等的政策待遇。

图1 卫生资源流向

1 现有卫勤体制下的资源配置问题

在部队卫生经费总量一定的情况下，内生性资源和外生性资源均呈现极化趋势(图1)。利用“富者愈富”基模对卫勤体制下的资源配置问题分析，发现资金、设备等外生性资源向医院集中，而且医疗技术等内生性资源也随人力资源的流动而集中于医院［1］。投入医院的卫生资源越多，医院的医疗技术水平越高，吸引更多的患者到医院就医，医院的服务量和效率越高，就会争取到更多的卫生资源，呈现一个正反馈过程，即不断增长的过程。而部队卫生机构呈现持续萎缩的态势。投入部队卫生机构的卫生资源越少，部队卫生机构的医疗技术水平就越得不到提高，伴随着人才的流失救治能力弱化，出现卫生人员短缺、能力不足、效率低下等问题。例如，我军仍有部分团级卫生机构未能完成本级救治任务，救治范围与官兵需求存在差距。这就导致与医院相比，部队卫生机构得到的支持更少了，陷入“强者更强，弱者更弱”的循环中。同样地，卫生资源配置中一定程度存在着重平时轻战时、重后方轻前方、重治轻防的现象。

2 “一体化”卫勤体制及其特点

从国外经验来看，外军卫勤体制的“一体化”趋势明显，其重要特征是与军事指挥体制一致，拥有完善的三级(战略、战役、战术)卫勤指挥管理体系，军队卫勤独立于后勤，直接隶属军事指挥机构，由国防部或军兵种司令部门(参谋长)指挥，卫勤部门地位高，指挥层次高。德军拥有与陆海空三军并列的卫勤部队，独立指挥、一体化保障，是“一体化”卫勤体制的极致。美军是单一兵种负责的一体化卫生联勤，呈典型的军兵种联勤模式。俄军2007年改革后，总军事卫生部脱离后勤归国防部直接领导，采用总部、军区两级联勤保障。外军卫勤保障任务由卫勤部队执行，多数国家卫勤部队拥有专门的标志或军种符号，无卫勤部队与部队卫勤之分。德军、美军、俄军均在战略层面设立联勤领导机构。总部联勤的趋势明显，保障方式灵活［2］。

从卫勤发展进程来看，“一体化”卫勤体制符合“强国卫勤”建设特征。首先，卫勤行动突出“战斗队”属性并拓展到全球;其次，军人保障水平明显高于居民并位居世界军事强国之列;再次，拥有最先进的医学技术并惠及全人类。总之，我军“一体化”卫勤体制，要求卫勤力量成为用先进医学技术服务国家，并惠及社会的生力军，为建设我军“强国卫勤”奠定基础。

从“打仗型”卫勤保障要求来看，“一体化”卫勤体制符合“打仗型”卫勤保障要求，包括建立指挥机构联合一体、保障力量多元一体、保障内容通专一体、保障空间多维一体、协调一致的卫勤综合保障能力。最终实现我军卫勤兼具“保障队”与“战斗队”的功能转型。

3 “一体化”卫勤体制下的资源配置

解决现有卫勤体制下资源配置存在的问题，需要避免医院和部队卫生机构对同一有限的卫生资源的竞争，消除卫勤部队与部队卫勤脱节的“二元化”体制障碍，矫正部队卫生工作在行业监管、领导体制与资源配置等方面存在政策不对等。有效的方法是打破医院和部队卫生机构的固有屏障，整合现有资源，实行“一体化”卫勤体制。

3.1 机构管理一体化 造成部队卫生问题的主要原因在于医院与部队卫生机构分属两个系统，具有相对独立的运行方式。而如果把这“两家人”合成“一家人”，问题也就迎刃而解。部队卫勤机构纳入后方医院一体化建设，使在部队卫生机构就诊的人员能够享受到与医院相同或相近的诊疗技术，能够从源头上解决卫生保障能力弱的问题。在机构管理一体化的过程中，要明确经费的使用问题，加大对经费投入支持;完善派出保障方式和机动能力管理建设，提高建制部队逐级前伸支援保障力，增强部队对优质资源的可及性。

3.2 人员使用一体化 部队卫生机构人员流动性大的原因在于工作条件与人员待遇差距，更在于病种单一和开展技术少导致的技术难以提高，以及技术职务晋升等成长条件受限。而将部队卫生人员纳入体系医院管理，建立人员在部队和医院双向流动的机制，可以从根本上解决人才留不住问题。可将基层卫生干部编制员额与医院编制员额集中管理使用，使部队卫生干部成为真正意义上的“医院人”;部队卫生人员实施住院医师规划化培养，提高医疗技术水平;建立相应的保障机制和人才运转机制，解决卫生人员的发展问题［3］。

3.3 平时战时一体化 我军卫生隶属后勤，管理机构对卫勤力量仅进行业务指导，无直接指挥权，通过后勤指挥机构协调卫生工作，弱化卫生管理机构在战时和非战争军事行动下的军令职能。而“能打仗、打胜仗”要求按照战斗力标准来加强部队卫生建设［4］，平时建设着眼于战时需求，回归卫勤力量“战斗队”属性，在战时和非战争军事行动条件下，将作战部队卫勤纳入支援力量(卫勤部队)编制系列，由司令部门(或战区联合司令部门)领导，卫勤指挥体制依托作战指挥体制，由作战指挥员直接指挥领导，作战部队司令部设卫勤参谋或卫生主任，协助作战指挥员指挥运用卫勤力量，提升联合作战卫勤保障力［4］。

3.4 “前方”“后方”一体化 提高一线战场救治能力，解决“前方”与“后方”卫生资源配置不平衡问题，需将优质卫生资源配置重点由“后方”医疗机构转向“前方”部队保障，使专科救治力量前伸，保证基层官兵能够得到与后方医院同质的医疗服务，加强基地医院和师旅团救治机构派出式保障方式建设，提高部队逐级前伸支援保障力，建设前沿外科手术队，增强部队对优质资源的可及性。

3.5 保障能力一体化 着力提高部队卫生健康维护、医疗救治、疾病防控、卫生战备、远程医学等一体化服务保障能力。借鉴美军“部队健康全面保护(FHP)”计划，我军卫勤保障能力应强调强健促进、伤病预防、战救勤务并重，实施针对全维环境威胁的全维健康保护和全程优质保障，全面提高部队官兵健康水平。

［1］ 张鹭鹭.医疗卫生服务系统建模研究［M］.上海:第二军医大学出版社，2005:273.

［2］ 张鹭鹭.“新路标”下的卫勤转型［M］.北京:人民军医出版社，2011:18－22.

［3］ 向月应.军队医院区域性一体化卫勤保障模式探索［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(7):601 －603.

［4］ 赵锡涛.以“打仗型”后勤推进卫勤保障能力建设［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(11):1001 －1003.