“和平方舟”号医院船救治能力指标框架构建

朱 敏，田丽丽，孙 强，曲 佳，赵嘉华

(海军总医院转化医学中心，北京 100048)

“和平方舟”号医院船，作为国家海上救治重要平台，多次执行国内、国际多样化军事任务，得到海军官兵、沿海岛民、任务国家大使馆、任务国家政府和民众的好评。在执行任务过程中，每一批任务人员都就医院船医疗救治能力的提升，从不同角度提出改进意见和建议，但尚未系统地对医院船救治能力的主要组成和影响因素进行梳理。本研究采用现场调研、文献法与内容分析法、文献资料分析优选法、自由访谈法，初步确立医院船医疗救治能力主要属性纬度。结合专家咨询，筛选能够描述能力属性的要素指标，对医院船救治能力指标框架进行初步构建。

1 资料与方法

1.1 主要资料来源 指标框架构建的基础是2009年至今执行医院船各类任务的医务人员撰写的各类文献资料943篇。指标筛选依据主要来自对执行海上卫勤演练任务或海外医疗服务任务的5名军事卫勤专家、9名医院管理人员和22名医务人员进行访谈的资料、对“和谐使命－2011”108名医务人员进行现场调研的资料，以及对海后卫生部、东海舰队卫生处、海军总医院、411医院、413医院和医院船医疗中心选取的37名执行2次以上医院船海上救治任务的专家问卷咨询的资料。

1.2 主要方法 在前期问卷调研与文献回顾分析的基础上，初步形成专家自由访谈问卷;通过对36名专家自由访谈资料的整理，运用SMART原则进行指标初选，并确定整体性、关联性、非线性、动态性作为能力评估指标选择的原则，初步筛选医院船救治能力一、二级指标;通过对37名执行2次以上医院船海上救治任务的专家进行三轮专家咨询问卷，对医院船医疗救治能力评估指标进行筛选。

2 结果

2.1 基于文献资料及现场调研构建指标基础框架从现场调研结果看，任务人员多是从救治节点出发提出医院船救治能力的问题，因此，在文献回顾中，以救治节点的能力要素分析作为医院船能力分析的基础，主要节点包括分诊(战时的检伤分类)、岸基前出及巡诊、医院船平台门诊、手术室、普通病房、监护病房、重症病房、烧伤病房、后送等。将前期调研中发现的共性问题作为影响医院船整体救治能力的要素进行文献搜索与归纳，确定8个救治节点(表1)和84个二级指标，形成初步指标框架作为专家访谈提纲。

表1 自由访谈提纲8个救治节点及评估指标一览

2.2 专家自由访谈结果分析

2.2.1 需区分医院船平战两种状态下救治能力 结合医院船的定型状态及入列至今实际执行任务，专家建议其救治能力分析，应至少分为两种任务状态，即战时和平时海外医疗服务或国际人道主义救援。

2.2.2 对救治能力节点进行增减 专家对访谈提纲中的8个救治能力节点进行大幅度增减。50%以上专家认为领导小组、现场展开、海上生存能力对医院船整体救治能力有所影响，可能对其他节点(如后送、检伤分类等)有很大影响，建议作为对救治网络整体能力影响因素进行评估。44%的专家认为早期救治和专科治疗属于医院船救治的范围和主要内容，不应作为救治节点进行考虑，可用紧急救治、手术救治、病房、手术室等医院船救治流程中所经过的节点作为救治节点，结合救治范围和主要救治内容，确定救治节点的具体影响因素。鉴于医院船在执行海外医疗服务与国际人道主义救援任务中实际开展了门诊业务，建议增加门诊节点。

2.2.3 对各节点影响因素的内容进行调整 80%的专家认为可对节点影响因素进行重新归类与细分，如人员素质中涵盖了人员业务能力，组织指挥包括很多能力因素，应进一步细分，卫勤预案的评估应从多方面进行考虑，应设置下一级的评估指标。

2.2.4 对能力节点及一二级指标的调整 根据专家对指标细化提出126条建议，以及26条对节点进行修改的建议，课题组对节点内容及影响因素进行依次修改，运用SMART原则进行指标初选，并确定整体性、关联性、非线性、动态性作为能力评估指标选择的原则，最终提炼出战救中最关键的5个节点，以及平时海外医疗服务中最关键的3个节点，增加一、二、三级影响因素指标，初步筛选出8个节点的32个一级指标、97个二级指标和396个三级指标(表2)。

2.3 专家咨询结果采用改良德尔菲法，根据研究目的，在专家选择上既考虑专家级别条件(学历、职称、工作性质、专业等)，又兼顾研究具体情况和要求，采用经验选择的方式，邀请37位专家作为咨询专家，其中28名为高级职称、硕士或博士研究生导师，超过2/3。同时，课题组对专家咨询的可靠性、专家的积极系数、专家意见的权威程度进行分析，确定所请专家专业知识丰富，思维和判断能力较强，并在相关领域从事工作多年，能够从不同的角度，提供较为全面的意见。三轮专家咨询问卷回收率为100%，绝大多数专家不仅认真填写表格，且对指标设计和分级内涵提出许多建设性意见。经过三轮咨询，专家们对能力节点设置及指标含义进一步论证、修改，最终达到较好的一致性(90%以上)。

2.3.1 评估节点赞同率高 专家们对医院船平战时医疗救治能力的8个评估节点赞同率达到100%。

2.3.2 一级指标需再判断与精简 40%以上专家对一级指标中的救治功能指标提出异议，认为该类指标更适宜作为能力在现实中的表现形式，作为优化能力的输出值而非能力评估指标，对其他三个一级指标，即设备、设施和人员的赞同率与一致性较好，达到97.3%。

2.3.3 二级指标需修改不能体现各节点差异性的内容 部分专家对二级指标中不能体现各节点差异性的内容提出修改意见，如，设备指标中的“设备运行状态”二级指标(24.3%的专家提出异议)和人员中的“岗位培训”二级指标(18.9%的专家提出异议)应作为影响所有节点的共同评估指标，对整个医院船医疗救治能力网络进行评估。其他二级指标专家赞同率与一致性均达到90%以上。

2.3.4 三级指标需修改交叉重复内容 专家对各种设备配置率指标和设备种类配置率指标中可能重复的设备内容进行重新组合和再筛选，删减代表性不够的常见医疗设备(如血压计、听诊器等)。

2.3.5 按照专家咨询结果对指标调整后结果根据三轮专家咨询结果，课题组对节点一、二、三级指标进行依次修改，最终得到出8个节点的24个一级指标、54个二级指标和188个三级指标。调整后结果见表3。

3 讨论

3.1 医院船救治能力指标框架构建 医院船执行海上医疗救治任务时，从接到救治请求或任务命令开始到医疗救治结束，中间存在众多环节。经过现场调研、结合现有资料盒专家访谈，课题组最终提炼出战救流程最关键的5个节点和平时人道主义救助任务中最关键的3个节点，并采用改良的德尔菲法，通过3轮专家咨询，对影响节点的一、二、三级指标进行筛选和调整。下一步可由节点的系统评估链接为整个流程路线的能力评估，进而成为救治能力网络评估的一个重要组成部分。

表2 自由访谈后能力节点及影响因素指标数量调整

表3 专家咨询后能力节点及影响因素指标数量调整

3.2 救治能力节点影响指标选择体现明显整体特征指标框架中的8个节点均具有局限性，不能完全反映医院船医疗救治能力全部信息。因此，在下一阶段研究中，将把医院船医疗救治整体流程作为研究对象，在现有单个节点分析基础上，在各节点的评估指标框架中增加体系整体特征的内容，使得各个节点中的主指标一旦发生变化，可以反映在其他节点变化中，使得系统的输出具备整体性，不同节点评估结果之间可以相互印证，使得反映的问题趋于一致，共同代表系统的整体特征。

3.3 救治能力构成复杂 需进行更高层面补充评估研究中发现，救治节点之间具有较强的关联性和层次性，整个医疗救治是一个较为复杂的开放系统。救治流程中每个节点并不孤立，各节点需与其他节点进行联合、交互和协作。因而，研究需进一步在节点本身评估基础上，构建节点链接成高层次路线，并对其进行评估，进而形成对医院船医疗救治整体能力的更深层次评估。

［1］ 钱阳明，张嘉诚，陈永鹏，等.“和谐使命－2011”任务医院船海外医疗服务的模式与实践［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7(2):105 －107，110.

［2］ Novick WM，Stidham GL，Karl T R，et al.Are we improving after 10 years ofhumanitarian pediatric cardiac assistance?［J］.Cardiol Young，2005(15):379 －384.

［3］ Dupuis C C.Humanitarian mission in the Third World:a polite dissent［J］.Plast Reconstr Surg，2004(113):433 － 435.

［4］ 谢培增，汪先兵，白 晓，等.大批海上灾害伤病员的医疗救护［J］.中华急诊医学杂志，2010，19(11):1140 －1142.