涂阳肺结核患者密切接触者筛查模式探讨

许卓卫 谭青云 罗少霞 杨 琼 吴金瑶 高翠南

肺结核是通过呼吸道传播的慢性传染病，其中痰涂片阳性肺结核患者(以下简称涂阳患者)是结核病的主要传染源，与普通人相比涂阳肺结核病人密切接触的人群具有更高的感染率和发病率，是结核病感染的一个高危人群。一个涂阳肺结核病人如果没有得到正规治疗，一年中可以传染10～15人，被感染者医生中发现结核病的可能性约为5% ～10%［1］。而结核病发病早期症状特异性不高，极易被忽视，耽误疾病发现、治疗时机，因此，对涂阳肺结核患者的密切接触者进行筛查是早期发现、及时治疗病人的重要手段，对于结核病防治、疫情控制具有重要意义。

1 选择涂阳肺结核患者密切接触者筛查对象所存在的问题

卫生部2006年印发224号文件指出要求对新发涂阳肺结核患者的密切接触者进行检查，并制定了“新登记涂阳肺结核病人密切接触者检查指南”(以下简称“指南”)。目的是对密切接触者作为结核病感染的高危人群进行筛查，早发现早治疗，以达到控制疫情的目的。然而，密切接触者该如何界定，以及筛选检查对象的依据等尚未确定。

张忠顺、楼海等［2］人利用γ－干扰素释放反应检测对结核病专业人员及密切接触者结核分支杆菌潜伏感染情况，研究结果表明家属密切接触组与结核病专业人员组的γ－干扰素试验阳性率均高于非密切接触组，尤其是家属密切接触组为阳性率最高，可见家属密切接触者受结核分支杆菌感染的危险性最高;《涂阳肺结核患者家庭密切接触者筛查研究》中也指出涂阳患者家庭密切接触者的肺结核检出率远远高出普通人群，是感染结核病的高危人群。文中对与涂阳患者确诊初次登记前3个月内共同生活的家庭成员(无论户口是否在同一地址)进行调查研究。其研究结果显示检查者年龄、文化程度与是否具有肺结核可疑症状的密切接触者均与涂阳检查率相关［3］。

指南指出“检查对象”为新登记的痰涂片阳性肺结核病人(包括初治和复治病人)的密切接触者，包括与痰涂片阳性的肺结核病人直接接触的家庭成员、同事和同学等。在开展该项工作的过程中，实施机构意识到因政策、财政、人员、检查对象等多方限制，将“与涂阳肺结核病人直接接触的家庭成员、同事和同学等”均纳入密切接触者的筛查项目缺乏一定的实际操作性。其原因有:①密切接触者的界定标准难以具体化，选择筛选对象的主观性较强，导致参与密切接触者筛选的检查对象不一定代表客观意义的“密切接触者”;纳入标准不够明确虽然以增加接受检查的人口基数而增加涂阳检出人数，但检查对象过多造成人力、物力消耗的增加，致使筛选工作效率降低;②一方面密切接触者的界定基础依靠患者回顾性自述生活史，主观随意性较大，缺乏可靠的科学依据;另一方面，实施筛选检查的定点机构单方面难以确定检查对象资料的真实性与科学性，缺乏被检查者身份信息确认系统，不仅影响总体筛查统计结果的可信度，且浪费大量人力物资。③涂阳肺结核病人密切接触者发病因素复杂，与密切接触者年龄、是否有咳嗽、发热症状、过度劳累经历和经济收入等有关［4］。

2 筛查方式的选择及相关问题

涂阳患者密切接触者的筛查研究中有不同的检查方式，张忠顺等［2］人采集外周静脉血通过γ－干扰素释放反应了解结核病专业人员及密切接触者的结核分支杆菌潜伏感染情况，张天豪等［3］的研究中安排涂阳患者的家庭密切接触者在当地结核病防治所(中心)检查，其中所有成人进行胸部X检查和痰涂片检查，0～14岁的儿童作PPD试验，强阳性者进行胸部X线检查和痰涂片检查，所有胸片结果均有国家级专家进行复读;还有相关研究中除对所有人行结核菌素(PPD)实验外，还进行3次痰检、胸透。胸透异常或PPD阳性者或有症状者再进行胸部X线诊断。对活动性肺结核的密切接触者采用敏感性强和特异性高的DIGFA法进行诊断。

结核菌素(PPD)试验作为结核分枝杆菌潜伏感染的诊断方法已使用近一个世纪，该方法存在许多不足之处，如对于卡介苗(BCG)接种过的人和NTM感染者的特异性不高，对于免疫抑制者其敏感性也不高。近年来，多种新型检测方法如酶联免疫吸附测定或酶联免疫斑点法定量检测受检者或外周血单个核细胞对结核分枝杆菌特异抗原的IFN－γ释放反应，已得到越来越多同行者的肯定［2］，但目前尚未研究出一种世界公认简单易用的快速诊断结核分枝杆菌感染的制剂。因此筛查过程难免历时较长，程序复杂，所需人力物力较多，也一定程度上影响了接受筛查率和被检查者的参与积极性。另外，对于小于14岁的儿童尽量避免采取胸部X光检查，如需做检查，在检查之前应得到被检查者及监护人的许可方可进行，这也是影响0～14岁儿童筛查率和诊断率的重要因素。有调查数据显示，无症状的接触者中的结核检出率高达6.22%，远远高于一般人群中的检出率0.46%［5］，因此现行“指南”要求通过询问涂阳肺结核病人其密切接触者是否有肺结核可疑症状然后动员有可疑者接受检查，会导致较高的漏检率，筛查流程应在以后的工作中继续完善。

3 涂阳肺结核密切接触者检查工作等相关问题

周远忠、罗毅等［5］在对西部某市各区县疾病预防控制中心结核病防治所(中心)的人员构成情况及涂阳肺结核密切接触者检查工作进行研究，在研究论文中指出存在的二个问题:①由于经费支持与专职人员限制，无症状的密切接触者未检查;②宣传力度不够，宣传方式单一，人们对该项工作重要性的认识水平较低，配合程度较低。然而类似情况并不少见，众多疫情高发地区，由于经费人力有限，无法满足进一步扩大检查范围和规范检查程序的需求，造成了在实际执行中的难度更大的局面。

4 讨论及建议

①明确检查范围和检查人数:当涂阳肺结核患者密切接触者年龄较大、身体素质较低、文化程度较低或者具有肺结核可疑症状等情况时，应及时进行结核病筛查和随访观察。在未来的工作和研究中，需要进一步明确涂阳肺结核病人更具代表性的高危人群，针对涂阳患者的社会情况进行针对性密切接触者的检查和控制，提高检查效率。②规范检查流程:结核菌素(PPD)试验作为结核分枝杆菌潜伏感染的诊断方法已使用近一个世纪，虽然该方法存在许多不足之处，但目前还没有一种新型的快速诊断方法针对所有人群进行普通筛查。使用范围最为广泛的检查流程为先进行结核菌素(PPD)实验，根据实验结果来判断是否进行下一步的胸部X光检查或痰涂片检查。我们期望有创新研究出新型快速诊断技术来取代传统的诊断方法。③采取倾向性政策支持:对于疫情高发、经济落后的区域，当地结核病防治机构应争取更多的政策支持和财政支持，保证人力资源与工作业务发展需求同步，以免该项筛查工作流于形式。

［1］卫生部办公厅.卫生部办公厅关于印发结核病防治工作“五率”相关技术方案的通知(下)［J］.中国乡村医药杂志，2007，14(5):3－4.

［2］张忠顺，楼 海，肖和平.结核病专业人员及密切接触者结核潜伏感染的研究［J］.中国防痨杂志，2011，33(1):36 －40.

［3］张天豪，洪 峰，成诗明，等.涂阳肺结核患者家庭密切接触者筛查研究［J］.中国防痨杂志，2010，32(11):736 －739.

［4］娄海容.防治结核病研究的新进展(一)［J］.现代医院，2007，7(10):40－43.

［5］陶红兵，苗卫军，叶建军，等.活动性肺结核病人密切接触者发病因素分析［J］.中国公共卫生，2009，25(5):526 －527.

［6］周远忠，罗 毅，申旭波，等.“涂阳肺结核病人密切接触者检查”工作状况的调查分析［J］.遵义医学院学报，2013，36(1):71－73.