CT、MRI对胆囊癌转移途径的评价与分析

莫云海，陈 馨，杜涛明，程 培，冉隆富

(1.成都市第七人民医院，四川成都 610041;2.四川省中西医结合医院，四川成都 610072)

胆囊癌是胆系最常见的恶性肿瘤，好发于老年女性，占肝外胆管恶性肿瘤的第一位［1］。该病由于部分患者缺少特有的临床表现，一经发现多为中晚期，疗效及预后极差，5年生存率5%以下［2］。因此，早期发现、及时治疗对提高本病患者的生存率至关重要。本文回顾性分析36例经手术病理证实为胆囊癌并伴转移患者的CT、MRI表现，研究其原发灶、转移途径、分期及鉴别诊断，以期为临床最佳诊疗方案的选择提供重要影像依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集成都市第七人民医院2007年1月至2013年7月经手术病理证实为胆囊癌并伴转移的36例患者的CT、MRI影像资料。患者中:男7例，女29例;年龄34～85岁，平均58.3岁;临床症状主要为右中上腹部不适、疼痛、恶心呕吐、腹胀、消瘦、黄疸等;病程12～55 d。部分患者临床表现不典型，类似慢性胆囊炎，也可表现为一般消化道症状。由于症状不重，常不被重视，不易早期发现，就诊时常已属晚期，肿瘤已向周围广泛浸润或转移。

1.2 检查方法 CT采用GE Light－CT机，检查前饮水500 mL，常规平扫及增强扫描。增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇，注射流速2.0～3.0 mL/s，总量80～100 mL。采用3期增强扫描:动脉期注射后25 s、门静脉期60 s及延迟3～5 min。MRI采用 GE Singna 1.5T超导磁共振仪，扫描前禁食8 h，腹部用8 ch相控阵表面线圈，采用轴位T1WI、T2WIFSE和薄层T2WI，冠状位HB2D FIESTA，常规MRCP序列。增扫注射钆喷酸葡胺15 mL，注射速率为2.0 mL/s，注射间隔10 s后行动态3期扫描。

2 结 果

CT、MRI检查，所有胆囊癌原发灶均可显示。病灶根据其形态分类，其中:厚壁型16例，腔内型8例，肿块型12例。肝脏直接浸润11例，表现为胆囊床界限不清，相邻肝实质内异常强化灶;肝内转移15例，可见肝内散在环形强化结节影。胆管受侵25例，包括局部肿块或肿大淋巴结压迫胆管及直接侵蚀胆管，肝内外胆管“软藤样”扩张，胆管中上段“鼠尾样”狭窄或不规则截断征象。淋巴结转移11例，包括肝门区、小网膜囊及腹膜后淋巴结转移。远处转移6例，包裹胰腺、肾上腺及盆腔内异常强化灶，腹膜、肠系膜不规则结节样增厚、异常强化。

3 讨 论

3.1 CT、MRI表现 胆囊癌发病机理不明，有学者认为与慢性结石性胆囊炎有明确联系［3］。近年来随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，临床发现一些以“结石性胆囊炎”进行手术的患者忽略了已经存在的胆囊癌，术后短期内即出现腹腔、腹膜、腹壁种植灶，而此时已经失去手术切除肿瘤的机会;或者虽然在腹腔镜手术过程中发现了胆囊癌，但由于无相应的术前准备等原因，无法完成相应手术，患者需再次接受手术治疗。其原发灶多位于胆囊颈部或底部，以腺癌多见。CT及MRI检查的主要目的在于:①了解胆囊癌向周围扩散的情况。主要包括邻近肝实质、肝门结构－肝门血管、胆管、胃、十二指肠、结肠肝曲、胰腺、壁层腹膜及大网膜等部位;判断有无淋巴结转移;了解有无腹腔内种植转移;判断有无血行转移。②分型。根据胆囊壁广泛不规则增厚或局限性增厚分为厚壁型、结节型和混合型。厚壁型表现为囊壁弥散性增厚。正常空腹壁厚约1～2 mm，若超过3.5 mm即可视为异常［4］，增强扫描后明显不均匀强化。结节型表现为不规则小结节状软组织影附壁并突向腔内，也可由局部增厚的胆囊壁形成，结节内可有血流信号，因此增强扫描后明显强化;肿块型则表现为突向胆囊腔内或向外生长的软组织肿块，增强扫描后亦有强化。部分患者肿块较大，与周围组织界限不清，容易发生肝、胰头及十二指肠等周边组织浸润，肝门区、小网膜囊及腹膜后淋巴结转移，此类型误诊率较低。混合型以厚壁型合并肿块型多见。

胆囊癌间接征象主要分为周边组织直接浸润及淋巴结转移2种。前者主要发生于胆囊邻近结构，如肝脏、胆管、胃窦、十二指肠、结肠肝曲及胰头等。胆囊壁与肝脏毗邻处无浆膜层覆盖，因此原发灶极易经胆囊床直接侵犯肝实质，表现为肝实质内软组织块影，明显不均匀强化，亦可见液化坏死灶。肿瘤侵犯胆管则表现为胆管壁不规则增厚，管腔狭窄，肝内外胆管梗阻性扩张;侵犯胃肠道的表现为肠管受压变形且浆膜面模糊，脂肪层次消失，局部肿块形成;侵犯胰头的表现为胰头肿大，下腔静脉及肠系膜上动静脉受压、移位。胆囊癌淋巴转移较为常见，直径＞1 cm可视为异常，亦可融合呈团块状。

3.2 胆囊癌转移途径及其表现 胆囊癌可经多种途径转移，主要有直接侵犯、淋巴结转移、血行转移、胆管内转移及腹腔种植转移。沿解剖间隙扩散是胆囊癌的主要转移方式。胃肠道和胰腺转移早在症状及体征出现之前就已发生，部分是由于胆囊壁缺乏胃肠道所具有的环形肌和横行肌，肿瘤穿破较易导致腹腔内扩散、肿瘤转移性腹水。在腹腔镜术后，可发生套管针孔种植转移，癌细胞脱落后可种植于壁层腹膜、网膜、肠系膜等，形成大量灰白色或淡黄色的癌结节，以CT增强扫描显示较清晰。远处转移则经血行转移至脑、肺、骨等组织器官，与种植转移可并存。CT多期增强扫描有利于胆囊癌的早期诊断，可清楚显示胆囊癌的原发灶及扩散范围，特别是多期动态增强扫描可显示胆囊壁的真实厚度及各层结构，有利于判断其浸润深度。MRI直接多平面成像、多种成像序列的应用、MRCP等技术，对胆囊癌及其向周围浸润、胆系全程均能清晰显示。MRCP将胆汁作为天然的对比剂，对胆系扩张及梗阻有明显优势。胆囊癌病例常见胆管阻塞，其原因为肿块或肿大淋巴结的压迫，也可能是肿瘤直接侵蚀胆管造成。

3.3 鉴别诊断 胆囊癌作为胆囊最常见的恶性肿瘤，其早期发现与诊断对临床有着重要的意义。其鉴别要点有:①肝癌侵犯胆囊。其强化特点不同。胆囊癌少血供，呈环状或花边样强化，门静脉期强化明显;而肝癌血供丰富，多为“快进快出”不均匀强化;胆囊癌侵犯胆管引起胆系梗阻较肝癌多见;肝癌造成血管内癌栓多于胆囊癌;肿块内见结石影，也多为胆囊癌;胆囊窝内只有肿块而没有胆囊者可首先考虑胆囊癌;肝癌较易经肝门淋巴结转移，而胆囊癌一般不会发生肝门淋巴结转移，除非胆囊癌发生逆向性淋巴结转移。另外，肝癌大部分有肝硬变表现，且肝内外胆管扩张少于胆囊癌，AFP常升高，并与乙型肝炎病毒感染有关。②黄色肉芽性胆囊。其病理上截然不同，为慢性炎性细胞浸润并与增生的成纤维细胞形成肉芽肿，强化特征与胆囊癌类似，可从病灶有无浸润及转移方面鉴别。③慢性胆囊炎及胆囊腺肌症。前者胆囊壁较均匀增厚，部分可见壳样钙化，后者为肌层的增厚，可见点状含液憩室，二者强化多较均匀。厚壁型胆囊癌增强时呈不均匀轻度强化，胆囊壁破坏并且不均匀增厚，局部可呈小结节状向腔内或腔外突起。④胆囊息肉。病灶边缘光滑呈结节样改变，多小于1.0 cm，可见带蒂与囊壁相连，附着壁无异常增厚，强化多不明显。结节型胆囊癌相邻囊壁可不均匀增厚，呈宽基样改变并有浸润征象。有学者认为胆囊颈部或体部直径＞1.0 cm的宽基新生物，特别是伴发结石者应高度怀疑胆囊癌［5］。⑤瓷性胆囊。病理上有特殊性，胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的特殊性状，其中心为胆汁，但已失去正常生理功能，二者不难鉴别。

总之，在原发性胆囊癌及其转移途径诊断中，CT、MRI各有优势，在临床应用中应相互结合，取长补短，以提高对本病的诊断率。近年来，更多的外科医师认识到CT及MRI对胆囊癌的术前诊断、分期及鉴别诊断有着重要的临床意义，为手术的术式及预后提供了有力的依据。

［1］卢延，张雪哲.胰胆CT与MRI［M］.北京:人民卫生出版社，2002:151.

［2］于跃利，石景森，王继春，等.原发性胆囊癌的早期诊断［J］.中华肝胆外科杂志，2004，6(11):64 －65.

［3］Sato M，Ishida H，Konno K，et al.Localized gallbladder carcinoma:sonographic findings［J］.Abdom Imaging，2002，26(6):619－622.

［4］张小玲，刘起旺，张辉，等.MRI、MRCP对原发性胆囊癌的诊断价值［J］.临床放射学杂志，2005，24(8):707 －710.

［5］李鸿君，杨文奇.胆囊癌诊断与手术治疗近况［J］.中外医学研究，2010，8(8):28 －30.