睑板腺癌切除联合异体巩膜移植眼睑重建术的疗效观察

杨晓英

(攀枝花学院附属医院，四川 攀枝花 617000)

睑板腺癌是发生于眼睑皮脂腺的恶性肿瘤，其发病率在眼睑恶性肿瘤居第2位，仅次于基底细胞癌。其恶性程度高，治疗不及时易侵犯邻近组织、经淋巴血液转移；手术切除不尽易复发，对放疗化疗不敏感[1]。故早期在手术中完全切除肿瘤显得尤为重要；二者因肿瘤的特殊部位，术后眼睑重建直接关系到患者的生存质量[2]。经手术治疗联合放疗化疗患者5年的死亡率可降至11.8%，国内报道有术后存活20年的病例[3]。1999年1月至2013年6月我院收治31例(31眼)睑板腺癌患者，采用手术切除肿瘤及Ⅰ期眼睑成形手术，随访0.5～5年疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 睑板腺癌患者31例，其中：男12例，女19例；年龄57～80岁，平均63.2±4.8岁；病变位于上睑18例，下睑13例；就诊时间4～24个月，平均9.5±4.7个月；眼睑肿瘤大小为0.5 cm×0.5 cm至1.8 cm×1.6 cm，未突破睑板外之肿瘤结膜面呈黄白色粗糙斑块、实性、质硬，发展至睑板以外肿瘤呈分叶状、乳头状瘤样改变、表面破溃。术前检查眼部情况、肿物活检；全身查体，完成腹部B超、眼眶颅脑CT；本组病例均为TⅠ期肿瘤，未发现有耳前淋巴结、腮腺转移(N期)及远处转移(M期)者。

1.2 手术方法

1.2.1 切除肿瘤 正常张力下测量肿瘤大小、眼睑缺损的宽度。全身麻醉；于肿瘤外3～5 mm用亚甲蓝标出切除范围，沿标志线切除包括肿瘤在内的全层眼睑组织。肿瘤切除后标志上、下、鼻、颞侧，立即送病理检查，查看送检标本4个边及基底部是否尚有肿瘤细胞残留，若病理报告回示肿瘤未切除干净，则需扩大切除范围并再次送检，直至切除物边界及基底为正常组织为止。

1.2.2 Ⅰ期个性化眼睑重建 采用同侧睑板、结膜移行瓣，结膜瓣内置异体巩膜替代睑板，异体巩膜两侧及睑缘侧用6-0可吸收缝线与睑板残端缝合，靠近穹窿侧与上方提上睑肌腱膜断端或下睑缩肌断端缝合，结膜面伤口用10-0显微缝线连续缝合，线结远离结膜面埋入组织内。前层缺损皮肤修复：<1/4眼睑缺损局部滑行皮瓣，>1/4缺损行耳后、上臂内侧异位游离植皮、颧颌或鼻侧转位皮瓣、风筝皮瓣。皮瓣用5-0黑丝线间断缝合，表面棉包加压包扎。睑缘缝合，绷带加压包扎术眼。术后2 d去包扎，术眼点抗生素眼药，7 d拆除棉包，10～14 d拆除皮肤缝线。

2 结 果

2.1 病理结果 所有病检结果均证实为眼睑皮脂腺癌，其中分化型11例，鳞状细胞型8例，基底细胞型8例，腺样型4例。

2.2 术后疗效 31例睑板腺癌患者，术后随访0.5～5年，平均随访2.1±1.3年，无一例复发。术后除眼睑缺损再造区睑缘无睫毛外，眼睑和面部瘢痕不明显，所有患者外形满意，眼睑活动自如，闭合完全，睑缘弧度、睑裂形态、功能接近正常。

3 讨 论

睑板腺癌常为单发病变，上睑较下睑为多，一般病变发展较慢。按照恶性肿瘤TNM分类分期[4]。T期(原发肿瘤期)包括早期肿瘤和晚期，早期(TⅠ期)酷似睑板腺囊肿，极易误诊，但该“睑板腺囊肿”结膜面粗糙，为黄白色斑点，切面呈实性而非囊性，肿瘤突破睑结膜后可在睑缘部位出现乳头状瘤，分叶表面可破溃；晚期(TⅡ)直接扩散至邻近组织，向眼球组织、眶内发展。N期(区域淋巴结转移期)经淋巴转移到耳前、颌下、腮腺淋巴结。M期(全身转移期)经血液向远处肺、肝、脑组织转移。手术切除后易复发，对放疗及化疗均不甚敏感[5-6]。肿瘤切除主要事项：①要求手术者术前精心合理的手术设计，于肿瘤外3～5 mm切除之。②术中利用Mohs切除法快速冰冻病理切片检查，标记边缘若显示阳性需切除相应部位组织、再送检，直至切缘阴性。这一技术既能完全彻底地切除病灶减少复发率，又使眼睑的切除范围控制在最小，有利于眼睑重建。Mohs显微外科手术是一种将皮肤外科技术与特殊冰冻组织切片技术相结合的手术方法。具有两大优势：一是治愈率高，复发及转移率低。此法属于水平取样，不仅能检测病灶侧面，而且能检测底部有无残余肿瘤。二是能最大程度保存正常组织，避免无谓地扩大手术创面，这对于眼部美容敏感部位非常重要[7-8]。术中病理控制下的手术切除是眼睑恶性肿瘤最有效、最肯定的治疗方法，对初发的基底细胞癌和鳞状细胞癌的治愈率在90%以上[9]。③无瘤技术的使用。无瘤技术是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。大量研究证实医源性扩散和转移是造成手术失败、影响患者生存期限的重要环节。为了避免医源性肿瘤细胞脱落种植扩散创造条件，对本组患者我们均采用全身麻醉，以免局部麻醉引起肿瘤针道种植[10]。隔离肿瘤：切取下的肿瘤组织和淋巴结，不可用手直接接触，应当用弯盘接递，及时更换被肿瘤污染的器械、手套、敷料，肿瘤标本移除后，更换所有的纱布、手套、缝针等接触过肿瘤的物品，切口周围和器械台加盖无菌治疗巾[11]。

除了彻底切除肿瘤外，Ⅰ期恢复眼睑解剖生理功能也尤为重要。灵活应用各种眼睑成形术，恢复眼睑的形态和功能，提高患者的生存率和生存质量。眼睑重建包括表层皮肤的重建和内层睑板的重建[12]。皮肤易于获取，可利用局部移行皮瓣、转位皮瓣[13]或自体游离皮瓣。相对而言睑板重建较为困难，但作为眼睑的支架组织，睑板有维护眼睑形态、保护眼球的重要作用，故术后睑板重建极为重要。当眼睑缺损>1/4时，眼睑伤口不能直接拉拢缝合，一是张力过大伤口易豁开、二是易造成双眼不对称[14]；此时需寻找睑板替代物，目前临床多采用自体组织[15]，如：滑行睑板结膜瓣、旋转睑板结膜瓣、游离睑板[16]；自体软骨组织，包括鼻中隔、鼻黏膜复合体[17]、耳廓软骨[18-19]、硬腭黏膜[20]等。但这往往造成患者另一处的缺损，甚至有鼻梁塌陷、外耳道感染萎缩的可能，而且术后患眼异物感明显，患者一般不能接受[21]。本组31例睑板腺癌患者，肿瘤采用Mohs法切除后Ⅰ期联合同侧睑板结膜滑行瓣异体巩膜瓣移植行1/4以上眼睑缺损的重建术，该手术方法简便易行、并发症少，取得了既完整切除肿瘤而且术后外观及功能满意的良好效果。巩膜主要由胶原纤维构成，其致密的结缔组织结构特征决定了巩膜的低抗原性。而保存的异体巩膜经乙醇处理后，因蛋白质变性及表面抗原决定簇消失，使巩膜的抗原性更低。移植的巩膜片不是被吸收或包绕，而是在溶解的同时诱导受体结缔组织生成，一般不会引起明显的排斥反应[22]。其次，巩膜的硬度和睑板接近，有足够的力量来支撑眼睑，不会影响睑裂的大小及形态。异体巩膜来源广泛，保存方法简单，大小和形状可以随时修剪，使用起来极为方便，是眼睑缺损修复术中代替睑板的最佳生物材料[23]。

眼睑重建注意事项：①术中在做残余睑板结膜移行瓣时，需离断提上睑肌腱膜并预制标志线，用于固定于再造睑板上，以保证术后提睑功能[24]。②手术时一定要保证眼球接触面的光滑平整、保护角膜。硬腭黏膜最好只用于下睑板重建[25-26]；上睑睑板替代物置于滑行结膜瓣内可解除其对角膜的摩擦损伤；重建眼睑的睑结膜面要求长出皮肤面1～2 mm以避免皮肤内卷摩擦眼球[27]。

总之，手术前手术医师要根据病变部位、肿瘤大小以及患者审美要求、全身情况精心设计手术方案。其原则是既要完全彻底地切除病灶，又要兼顾到患者的外观及眼睑功能的恢复。

参考文献：

[1]顼晓琳，李彬，孙宪丽，等.2639例眼睑肿物临床病理分析[J]．中华眼科杂志，2008，44(1)：38-41．

[2]李由，程金伟，李亚楠，等．肿瘤切除合并眼睑重建术治疗睑板腺癌的临床疗效观察[J]．第二军医大学学报，2010，31(2)：230-231．

[3]蒋永强，吴晓梅．眼睑皮脂腺癌治疗的研究进展[J]．眼科新进展，2008，28(9)：715-717．

[4]莱斯利·索宾.肿瘤TNM分期[M].7版．天津：科学翻译出版公司，2012：270-301．

[5]徐玲，吴晓梅．睑板腺癌治疗的研究进展[J]．国际眼科杂志，2010，10(2)：298-300．

[6]Fernandes BF，Martins CM，Heckler IV，et al.Sebaceous carcinoma of the eyelid[J]．ANZ J Surg，2009，79：306-307．

[7]董莉莉，曹国平，俞学群．眼睑恶性肿瘤切除术后中重度眼睑缺损的Ⅰ期修复[J]．国际眼科杂志，2013，13(5)：977-979．

[8]安晓燕，蔡晓松，刘江．Moths法切除睑板腺癌及上方皮瓣转位眼睑重建术11例[J]．哈尔滨医药，2008，28(4)：6-7．

[9]范先群，赵莼．眼睑恶性肿瘤诊疗中应关注的几个问题[J]．眼科，2008，17(6)：361-363．

[10]马莹，白萍．医源性肿瘤种植[J]．中国肿瘤临床，2008，35(2)：117-119．

[11]黎晓燕，黄爱华，许连航．无瘤技术在腹腔镜胃肠道恶性肿瘤手术中的配合体会[J]．现代医药卫生，2011，27(11)：1722-1723．

[12]李冬梅．眼部整形美容手术图谱[M]．北京：人民卫生出版社，2008：308-330．

[13]郑茜匀，严宇清，殷国前，等．转移皮瓣修复眼眶组织巨大缺损[J]．国际眼科杂志，2013，13(5)：1038-1040．

[14]李由，程金伟，李亚楠，等．肿瘤切除合并眼睑重建术治疗睑板腺癌的临床疗效观察[J]．第二军医大学学报，2010，31(2)：230-231．

[15]屠永芳，王道宏，金书红．眼睑恶性肿瘤切除中度眼睑缺损的即期整复[J]．中国实用眼科杂志，2008，26(1)：46-48．

[16]付笑笑，张铁民，王跃丽，等．自体睑板结膜复合瓣在眼睑重建中的应用[J]．天津医药，2011，39(1)：81-82．

[17]宋晏平，林雪松，黄丽娟，等．带黏膜的鼻中隔软骨在眼睑重建中的应用[J]．国际眼科杂志，2010，10(1)：143-144．

[18]O’donnell B. Squamous cell carcinoma of the eyelids and periorbital areas[J]. Clin Experiment Ophthalmol, 2007, 35(2): 111-112.

[19]刘天一，杨群．眼睑缺损的研究进展及评价[J]．中国美容整形外科杂志，2010，21(1)：1-4．

[20]董志军，杨洁，张铁民．自体硬腭黏膜移植修复眼睑缺损的疗效观察[J]．中国医科大学学报，2011，40(10)：922-924．

[21]朱惠敏，李政康，孙英，等．硬腭黏膜移植修复眼睑后层缺损的疗效观察[J]．上海交通大学学报:医学版，2011，31(8)：1065-1068．

[22]钟建胜．眼睑恶性肿瘤切除术后异体巩膜移植用于眼睑重建的临床分析[J]．现代预防医学，2011，38(13)：2635-2636, 2639．

[23]陈镇国，卢纯洁，王强．异体巩膜联合生物羊膜移植修复眼睑全层大缺损临床观察[J]．中国实用眼科杂志，2010，28(2)：142-144．

[24]Jain R, Prabhakaran VC, Huilgol SC, et al. Eccrine porocarcinoma of the upper eyelid[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2008, 24(3): 221-223.

[25]王秀生，李国良．硬腭黏膜移植联合眼周皮瓣修复下睑全层缺损[J]．国际眼科杂志，2010，10(2)：384-385．

[26]Garces JR, Guedes A, Alegre M, et al. Double mucosal and myocutaneous island flap: a one-stage Reconstruction for full-thickness lower eyelid defect[J]. Dermatol Surg, 2009, 35(5): 779-785.

[27]臧鹰．眼睑肿瘤切除后眼睑重建的远期疗效观察[J]．实用癌症杂志，2013，28(6)：757-758．