冠状动脉内旋磨技术研究进展

韩虎魁

(成都大学附属医院，四川成都 610081)

冠状动脉内旋磨技术(coronary rotational atherectomy，CRA)是利用高速旋转的带有钻石颗粒的旋磨头将冠状动脉粥样硬化的内膜钙化组织旋磨成细小的微粒，其颗粒直径甚至比红细胞还小，随血流冲击流向冠脉远端，从而将阻塞血管腔的斑块清除掉并植入药物支架使冠脉血流重建，是冠心病介入治疗的重要手段之一［1］。

1 冠状动脉旋磨技术

冠状动脉旋磨技术于20世纪80年代末期由David C.Auth发明，1993年获得美国食品药品管理局(FDA)批准，是目前经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)技术中唯一能够祛除粥样硬化斑块的治疗手段。目前PCI作为冠心病的常规治疗方法已为人们广泛接受，但是对于一些冠状动脉内膜及斑块严重钙化，尤其是扩张球囊不能通过的纤维化或钙化的病变，应用冠状动脉内旋磨技术可使手术成功率提高到94% ～97%［2］。高速旋转的旋磨头上带有钻石颗粒，可将钙化组织旋磨成碎屑，其颗粒直径大多小于红细胞直径，随血液循环流向远端微循环，最终被巨噬细胞吞噬。旋磨可清除钙化斑块，使病变血管扩大管腔，产生一个光滑的内皮表面，便于预扩球囊及支架顺利通过，极大地提高了冠脉内钙化病变的PCI成功率［3］。虽然冠状动脉旋磨技术明显提高了冠状动脉内膜及斑块严重纤维化、钙化病变的手术成功率，有巨大的应用前景，但同时其并发症如冠脉痉挛、急性血栓、冠脉穿孔等不容忽视，该技术的适应证及方法有待于进一步积极探索，需加快旋磨器械研发，并需要大规模临床试验长期随访对其安全性、有效性进行评估。

冠状动脉内旋磨技术适用于冠状动脉严重纤维化、严重钙化、分叉及开口病变，尤其扩张球囊不能通过的比较“硬”的血管病变。1989年Fourrier首先报道了12例，此后Stertzer等于1993年报告了242例患者旋磨成功率为94%，而且A型病变的手术成功率高于B型和C型，并且对开口狭窄及完全闭塞病变有较高成功率。随着冠状动脉内旋磨技术的快速发展，冠状动脉支架内再狭窄、开口病变、成角等病变使用旋磨技术得到解决［4］。如冠状动脉开口部狭窄，使用旋磨技术可以降低支架内再狭窄率，提高冠脉介入治疗成功率。又如冠状动脉分叉病变球囊预扩张可能因斑块移位导致“铲雪”现象造成边支或另一支分叉血管闭塞，给介入手术带来困难或者造成分支闭塞、急性心梗等不良后果，而冠状动脉内旋磨技术可以祛除开口部位斑块，防止斑块移位，提高PCI成功率，降低手术风险［5］。冠状动脉内长病变、弥散性病变行旋磨治疗可能导致夹层、撕裂等并发症，该类病变不适合旋磨治疗。冠状动脉支架内再狭窄其病理改变是主要纤维化组织，行旋磨治疗可能增加成功率，与常规冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)相比可减少支架内再狭窄发生率［6］。

2 冠状动脉旋磨技术介入冠状动脉

近期北京阜外心血管病医院报道114例接受冠状动脉内旋磨术的病例均为B型、C型钙化病变，其中21.9%为球囊扩张失败(球囊无法到位或扩张不开)的病例，在旋磨后植入药物涂层支架(drug eluting stents，DES)，获得满意效果。冠状动脉内旋磨不仅提高手术成功率，对支架内再狭窄也有一定效果，因为药物支架在经过钙化狭窄病变时导致聚合物涂层破裂，支架植入钙化部位膨胀不全，内皮化延迟，钙化病变影响涂层药物释放等导致支架内再狭窄率增高，术后支架内血栓机会增加。旋磨治疗可去除钙化斑块，获得光滑的血管内腔，提高支架释放质量，减少支架内再狭窄及血栓发生率［7］。

随着人口老龄化及糖尿病发病率增加，冠脉复杂病变、钙化病变明显增加，冠状动脉内介入治疗对介入医生的挑战性增加，冠状动脉旋磨技术明显改善钙化病变介入治疗成功率，改善支架内再狭窄及血栓发生率，但是，冠状动脉内旋磨技术也有一定风险，其副作用不容忽视［8］。冠状动脉介入治疗的并发症在冠脉旋磨治疗时均有可能发生。冠脉旋磨治疗常见的并发症包括冠状动脉痉挛、心动过缓、低血压、无复流或慢复流、内膜撕裂等，少见的并发症包括冠脉穿孔或破裂、钻头无法取出或移动、导丝断裂、磨头脱载等。为了避免上述并发症发生，术中应使用肝素和硝酸甘油盐水经旋磨导管向冠脉冲洗，防止冠脉痉挛，并把脱落碎屑向远端冲刷。磨头选择应尽可能从较小的磨头开始，必要时更换大一号磨头，但旋磨头与血管直径必须小于0.7 mm。术中应尽可能轻柔操作，旋磨头推进速度不宜过快，呈“鸡啄食”样进退，避免一次掉落多个大的斑块或碎屑而导致远端血管微栓塞，避免造成慢复流或无复流。

3 冠状动脉旋磨技术用于钙化等特殊病情

冠脉造影是评价冠脉钙化的重要方法，但血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)对冠脉钙化的敏感性及检出率更高。血管内超声不但可以帮助了解冠脉内钙化，还可测量血管直径和狭窄程度，区别是内膜钙化还是外膜钙化，帮助医生抉择是否采用旋磨技术、选择合适直径的磨头，减少术中并发症及术后主要不良心血管事件，提高近中期疗效。

在以DES植入为主要介入治疗手段的今天，冠脉旋磨技术对于钙化等特殊病变仍具有重要价值。冠脉内旋磨技术并不一定能够明显改善远期预后，但可以提高即刻成功率，但弥散性病变、冠脉内血栓负荷较重、心肌桥、导丝未通过病变等不能使用。旋磨技术的设备、技术、器械操作与PTCA或PCI有较大区别，操作不当可能导致严重并发症。介入医生应充分了解旋磨技术的设备原理及特点，严格技术操作规范，严格掌握适应证及禁忌证，在具备丰富的介入技术经验后尝试使用旋磨技术。

［1］于艳青，佟霞，杨捷，等.经皮冠状动脉内旋磨术临床应用与护理的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2011，17(8):966 －968.

［2］李志忠.老年患者无保护左主干冠脉旋磨及支架治疗［J］.中华老年医学杂志，2004，23(11):828 －829.

［3］Dahm JB，Kuon E，Hummel A，et al.Area a ablatim:a new lasing concept provides significantly enhanced acute and longterm results for treatment of in － stent restcnotic［J］.lesers surg med，2002，31(1):1.

［4］高炜，朱国英.冠心病治疗学［M］.北京:科学技术出版社，2006:199－202.

［5］杨希立，肖长华.冠状动脉旋磨术及复杂冠状动脉成形术在冠脉介入治疗中的作用［J］.中国心血管杂志，2002，7(4):259－261.

［6］Adamian M，Colombo A，Briguori C，et al.Cutting balloon angioplasty for the treatment of in－stent restenosis(a method comparison with rotational atherectomy，additional stent implantation and balloon angioplasty)［J］.J Am Coll Cardiol，2001，38:672 －679.

［7］高炜.药物洗脱支架时代仍须掌握冠状动脉斑块旋磨术［J］.中华心血管病杂志，2013，41(6):451 －453.

［8］罗建方，董豪坚，李光，等.冠状动脉斑块旋磨术并发症分析［J］.中华心血管病杂志，2013，41(6):470 －473.