西格列汀替代胰岛素治疗老年2型糖尿病2例

屈 岭，郝伟欣，宣 磊

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院中医科， 北京 100730

·病例报告·

西格列汀替代胰岛素治疗老年2型糖尿病2例

屈 岭，郝伟欣，宣 磊

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院中医科， 北京 100730

西格列汀；2型糖尿病；老年

近年来，糖尿病的发病率日益增高，而有效控制血糖是治疗糖尿病的关键。美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)和欧洲糖尿病研究协会(European Association for the Study of Diabetes，EASD)的共识指出，血糖达标不能以低血糖和体重增加为代价[1]。2006年美国食品及药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准DPP- 4抑制剂西格列汀用于治疗2型糖尿病，西格列汀是在中国最早上市的DPP- 4抑制剂类药物，其在控制血糖的同时可减少低血糖的发生和体重增加[2]。本文报告2例老年2型糖尿病患者应用西格列汀替代胰岛素并联合原有口服降糖药物治疗病例。

病例摘要

病例1

男性，81岁，因血糖升高25年余，间断夜间心慌20 d，意识障碍2次，于2013年6月收住本院中医科。患者1988年因食欲不佳就诊，查血糖升高(具体不详)，诊为“2型糖尿病”。平素饮食控制较严格，运动治疗不满意，应用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林70/30)早10 U、晚15 U餐前15 min皮下注射联合阿卡波糖(拜唐苹)50 mg 每天3次控制血糖。入院前20 d来，患者自觉间断夜间心慌，无明显饥饿感，无汗出、手抖等表现，当时未监测血糖，进食糖块后症状缓解。后因进食减少，出现意识障碍2次，于本院急诊分别查血糖2.8和3.7 mmol/L，诊为低血糖症，静脉输注葡萄糖注射液后意识恢复。

既往高血压病、血脂异常、冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后、支气管哮喘、陈旧性肺结核、胆囊摘除术后及前列腺肥大史；有糖尿病家族史。

入院查体：体重68.5 kg、身高 172 cm、体重指数23.15 kg/m2，神志清楚，对答欠准确；轻度桶状胸，双下肺可闻及湿啰音，心律齐；腹部膨隆，肝脾肋下未触及；双下肢轻度可凹性水肿，双足背动脉搏动正常，四肢针刺痛觉正常，病理征(-)。入院后查糖化白蛋白15.3%、糖化血红蛋白5.4%、空腹C肽1.8 ng/ml、餐后2 h C肽6.11 ng/ml，肝肾功能、血尿便常规(-)。

治疗：停用胰岛素，改用西格列汀(捷诺维)100 mg每天1次联合阿卡波糖50 mg每天3次降糖治疗。治疗后监测空腹血糖6.7～7.6 mmol/L、餐后2 h血糖8.7～11.3 mmol/L，随访5个月未再出现低血糖症。

病例2

女性，64岁，多饮、多尿17年，因体重增长明显，于2013年4月收住本院中医科。患者1996年无明显诱因出现多饮、多尿等不适，外院查空腹血糖12.6 mmol/L，诊断为2型糖尿病，采用饮食控制及二甲双胍500 mg每天3次口服治疗。2006年因出现糖尿病肾病(3期)，开始精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R)(诺和灵50 R)22 U早餐前、12 U晚餐前皮下注射，后逐渐调整为精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50 R) 16 U早餐前、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30 R)(诺和灵30R)10 U晚餐前15 min皮下注射联合二甲双胍500 mg每天3次、吡格列酮15 mg每天1次治疗。平素基础治疗严格，空腹血糖控制在6～7 mmol/L、餐后2 h血糖7～8 mmol/L、糖化血红蛋白6.5%。近期无低血糖及酮症表现。应用胰岛素以来体重增加近20 kg。

既往有高血压病、动脉粥样硬化症、脂肪肝、老年性白内障。有高血压、糖尿病、冠心病家族史。

入院查体：体重117.5 kg、身高166 cm、体重指数42.64 kg/m2；体型肥胖，心肺(-)，腹膨隆，肝脾触诊不满意，双下肢轻度可凹性水肿，右侧足背动脉搏动未触及，四肢针刺痛觉正常；病理征(-)。入院后查糖化白蛋白15.8%、糖化血红蛋白6.3%、空腹C肽1.0 ng/ml、餐后2 h C肽3.1 ng/ml，肝肾功、血尿便常规(-)。

治疗：停用胰岛素，改为西格列汀(捷诺维)100 mg 每天1次联合二甲双胍500 mg每天3次、吡格列酮15 mg 每天1次，治疗3个月后复查糖化血红蛋白 6.6%，体重未再增加，随访6个月体重下降1～2 kg。

讨 论

2012年美国糖尿病协会和美国老年病学会曾发表联合共识，强调强化血糖治疗并不是对每位患者都有益处，应根据不同情况作具体处理；尤其对已有慢性并发症和多种疾病预期寿命有限且有严重低血糖病史的老年患者而言，血糖控制目标可适当放宽[3]。本病例1为高龄患者，存在多种并发症及合并症，生活自理能力逐渐下降且缺乏家人照顾，本次因食欲不佳、进食减少，胰岛素没有及时减量，导致多次出现低血糖症，甚至由此危及生命而收住本院。对该患者兼顾有效控制血糖和避免夜间低血糖反复发生是治疗关键。住院期间根据共识建议，并考虑空巢老人所存在的实际困难，决定停用胰岛素治疗。西格列汀作为一种DPP- 4抑制剂，具有葡萄糖依赖刺激胰岛素分泌的作用，其低血糖发生率与安慰剂组比较无明显差异[4]；且该药每天口服1次，服用方法简便，更适用于老年患者。本例患者在停用胰岛素换用西格列汀联合阿卡波糖治疗后，空腹血糖6.7～7.6 mmol/L、餐后2 h血糖 8.7～11.3 mmol/L，随访5个月未再出现低血糖症。

胰岛素治疗的另一个重要不良反应是体重增加。病例2应用胰岛素治疗7年间体重增加近20 kg，入院时体重指数达到42.64 kg/m2，实验室检查发现空腹C肽1.0 ng/ml、餐后2 h C肽3.1 ng/ml，提示其胰岛素分泌功能仅轻度减退，推测胰岛素抵抗和胰岛素相对不足是其糖代谢障碍的主要原因。对本例患者如何有效控制并减少体重是治疗的关键所在，继续应用胰岛素无疑会继续增加患者体重、加重胰岛素抵抗，并增加发生心血管疾病的风险。患者平时基础治疗严格，仅通过饮食运动已经不能有效控制和减少体重；患者有接受糖尿病手术治疗的指征[5]，但其拒绝行手术治疗。西格列汀可通过增加胰高血糖素样肽- 1浓度，促进胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，不但不会增加体重，反而可以降低体重[2]。因此停用胰岛素，改为西格列汀联合二甲双胍及吡格列酮降糖治疗。经上述治疗3个月后患者血糖控制良好，体重未再继续增加，随访6个月时体重有下降趋势。

上述2例患者自身胰岛β细胞功能尚可，并非胰岛素的绝对适用人群，在应用胰岛素治疗中皆出现了不良反应。笔者在充分评估患者病情后，停用胰岛素，换用DPP- 4抑制剂西格列汀联合原有口服降糖药物治疗，均取得了一定疗效。

[1]Inzucchi SE，Bergenstal RM，Buse JB, et al.Management of hyperglycemia in type 2 diabetes：a patient-centered approach-position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) [J]. Diabetes Care, 2012,35: 1364- 1379.

[2]陈卓，张庆文. DPP- 4抑制剂研究进展[J]. 上海医药,2013,34:50- 54.

[3]Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults[J]. Diabetes Care, 2012, 35: 2650- 2664.

[4]邢颖,郑策，甄健存. 二肽基肽酶DPP- 4抑制剂-西格列汀治疗2型糖尿病的安全性国内外文献分析[J]. 中国医院药学杂志, 2012,32:480- 481.

[5]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2010年版) [J]. 中国糖尿病杂志，2012, 20:S1- S36.

屈 岭 电话：010-69155332，E-mail：quling@pumch.cn

R587.1；R453

B

1674-9081(2014)04-0475-02

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.026

2013- 11- 13)