TURP术后排尿障碍原因及预防措施

向贤胜，潘 兵，伍 季

（1．南部县人民医院泌尿外科，四川 南部637300；2．南充市中心医院泌尿外科·川北医学院第二临床医学院，四川 南充637000）

前列腺增生症（BPH）是泌尿外科常见病之一，随着医学技术的不断进步，运用经尿道腔内手术治疗BPH也越来越受到重视。经尿道前列腺切除术（TURP）作为一种标准术式，在欧美国家占前列腺手术的90%以上，已成为治疗前列腺增生症的常规手术方法，目前在我国已得到广泛普及。近年来，虽然其它微创治疗技术在前列腺增生症治疗中发挥着越来越重要的作用，但TURP仍然是治疗BPH的金标准［1］。然而腔内手术也常常带来较为棘手的并发症，术后排尿障碍是其中较为常见的并发症，部分病人需要再次手术［2］。我院2008年3月～2013年10月共收治TURP术后排尿困难患者35例，根据患者病情采用相应的治疗，症状改善，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组病例共35例，年龄61～85岁，平均年龄（69．5±9．6）岁，分别以尿频、排尿不畅甚至尿潴留等症状就诊，所有患者均行TURP术，术后出现排尿困难的平均时间为（32±6．53）天，平均最大尿流率为（4．1±2．4）ml／s，平均残余尿量为（329±163）ml，平均前列腺症状国际评分（IPSS）为（23±2．6）分。

1．2 方法 针对患者的不同病因给予相应的治疗措施。对于腺体切除不全引起排尿障碍的患者，给予经尿道前列腺切除术切除残留腺体组织；对于尿道狭窄的患者，先给予尿道扩张治疗，3例患者效果不佳通过尿道狭窄内切开术治疗；对于膀胱颈挛缩的患者，给予经尿道膀胱颈切开治疗；尿道结石患者采用经尿道钬激光碎石术治疗；对于膀胱逼尿肌功能障碍，给予膀胱功能训练、莫沙必利增强膀胱收缩力治疗，治疗无效行膀胱造瘘术。

1．3 排尿障碍症状改善标准 前列腺症状国际评分（IPSS）＜19分，最大尿流率（Qmax）＞15ml／s，残余尿量（RU）＜50ml，提示患者排尿障碍得到明显改善［3］。

2 结果

所有患者入院后均进行尿道膀胱镜、尿流动力学、泌尿系B超等检查，35例患者中18例腺体切除不全，占所有病例的51．43%，其中前列腺尖部组织残留10例，占前列腺组织残留病例的55．56%；8例尿道狭窄，其中5例为尿道外口狭窄，3例为后尿道狭窄；4例膀胱颈挛缩；3例为后尿道结石嵌顿；2例为膀胱逼尿肌功能障碍。

经治疗后，35例患者中有34例IPSS、Qmax、RU均得到明显改善，IPSS平均（15．2±6．1）分，Qmax平均（18．4±2．7）ml／s，RU平均（46．1±4．2）ml，仅1例膀胱逼尿肌功能障碍患者排尿困难症状无明显改善改行膀胱造瘘术，其余34例患者的症状治疗前后有明显差异（P＜0．05）。

3 讨论

随着医学技术的不断提高，经尿道前列腺腔内手术已成为前列腺切除主要手术治疗方式。TURP术后排尿障碍常见原因有前列腺组织残留与复发、尿道狭窄、膀胱颈挛缩等［4］。前列腺腺体组织切除不全常见原因为前列腺体积过大，一次手术难以绝大部分切除，或者前列腺尖部组织残留，其中前列腺尖部组织残留约占50%左右，本组病例约占55．56%，故手术中注意切除前列腺尖部增生组织是TURP手术效果好坏的重要因素。正常前列腺移形区主要分布于尿道周围，约为前列腺腺体5%～10%，但是前列腺增生的好发部位［5］。前列腺显著增生后部份向尖部突出，甚至显著超过精阜平面，由于前列腺尖部组织与尿道外括约肌的距离较近，此处的切除对初学者掌握起来难度较大，切割过度，可能损伤尿道外扩约肌造成尿失禁；切割过少，残留腺体较多易造成术后排尿不畅，直接影响手术效果，也容易导致感染、出血［6］，因此经验较少的临床医师担心尿失禁的发生不敢对此处进行充分处理而导致前列腺尖部腺体组织残留。笔者认为，把前列腺尖部组织切割可放在其它部分切割后进行，切割前列腺尖部组织时，自始至终采用先定终点切割法，保护精阜及外括约肌免遭切割损伤，并且注重手术医师进行规范化操作培训，如果临床医师经验较少，应由经验较多的上级医师陪同手术，尽可能避免并发症的发生。

尿道狭窄与膀胱颈挛缩可能与以下因素有关：将腔镜置入尿道时，可能会损伤尿道黏膜、在进行电切时释放出的热量可能灼伤尿道黏膜、尿道腔内残留消毒剂等刺激物质引起尿道黏膜化学性烧伤［7］、导尿管放置时间太长引起炎症反应等因素，都可导致尿道狭窄与膀胱颈挛缩。

膀胱逼尿肌功能障碍可能的原因为检查不具针对性、病史遗漏、术前评估不足，致使合并神经源性膀胱患者术后排尿困难症状难以改善，因此前列腺增生症术前必须进行膀胱功能评估，以往临床上均是根据症状和症状轻重来评价梗阻程度作为治疗方法选择的依据，事实上这一种推论方法具有明显的局限性，因为症状产生及症状轻重是多种因素共同作用的结果，膀胱出口梗阻（BOO）常导致膀胱逼尿肌功能改变，包括逼尿肌不稳定（DI）、逼尿肌收缩功能受损和逼尿肌顺应性改变等［7］。部分BPH患者并不存在膀胱出口梗阻，其下尿路症状的原因为糖尿病、中枢或周围神经功能障碍导致膀胱功能异常所致，而通过尿动力学检测能客观评价膀胱功能状态，为临床提供鉴别诊断依据，对于指导手术时机选择、预后的判断具有积极的临床指导意义。因此，如何降低TURP术后排尿困难的发生值得泌尿外科医生认真面对，前列腺腺体组织残留是TURP术后排尿障碍的主要原因，前列腺尖部腺体组织的切除是TURP手术效果好坏的关健。术前应进行全面的临床检查和病史询问，若患者有神经系统性疾病或糖尿病，更应慎重行手术治疗。若临床医师经验较少，应由经验较多的上级医师陪同手术，并对手术医师进行规范化操作培训，提高临床医师的技术水平，提高手术的安全性，尽量减少对患者的不必要损害。

4 结论

前列腺腺体组织残留是TURP术后排尿障碍的主要原因，前列腺尖部腺体组织的切除是TURP手术效果好坏的重要因素，对手术医师进行规范化操作培训是降低经尿道前列腺切除术后并发症的重要措施。

［1］ 梁小绿．良性前列腺增生治疗进展［J］．河北联合大学学报（医学版），2013，15（3）：346－349．

［2］ 张 维．电切手术治疗尿道狭窄的临床效果［J］．湖南泌尿外科杂志，2012，12（3）：5－7．

［3］ 庞子路．探讨电切术在泌尿外科的应用价值［J］．中华外科杂志，2011，5（4）：12－15．

［4］ 苏怀庆，樊游学．前列腺增生症再手术原因分析［J］．临床泌尿外科杂志，2000，15（11）：509－510．

［5］ 张小马，梁朝朝．正常前列腺形态组织学及影像学研究［J］．中华泌尿外科杂志，2006，27（11）：787－789．

［6］ 张 利，秦 刚，廖安成，等．经尿道前列腺切除书后出血13例临床分析［J］．西部医学，2009，21（9）：16 38．

［7］ 熊恩庆，沈文浩，宋 波，等．良性前列腺增生症患者手术前后尿动力学检查的临床应用价值［J］．中华泌尿外科杂志，2005，26（6）：393．