臂丛神经阻滞麻醉致呼吸心脏骤停1例

黄世峰，钟 军

病例女，45岁，因“右肱骨骨折术后10个月，外固定钉孔红肿、流脓5 d”入院。检查提示：生命体征平稳，心电图、血常规、胸片等辅助检查均正常。拟择期在臂丛神经阻滞下行右肱骨病灶清除和外固定架固定术。否认有糖尿病、心脏病、药物等过敏史。术前用药：阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.2 mg肌肉注射。入手术室后患者神志清晰，血压136/72 mmHg，心率85次/min，呼吸20次/min，血氧饱和度99%。外周静脉输注平衡液500 ml，麻醉前予地塞米松磷酸钠10 mg、心先安90 mg静滴。行右侧肌间沟臂丛神经阻滞，入路顺利，神经异感显著，回抽无血后注入0.5%甲磺酸罗派卡因20 ml。鼻式吸氧，25 min后开始手术，术中患者无不适，生命体征监测正常。约在70 min时，患者诉胸闷难受，心率从73次/min降至42次/min，血压96/56 mmHg。立即予阿托品0.5 mg、麻黄素20 mg静推，效果不佳。2 min后突发全身抽搐，患者意识渐模糊，继之心跳呼吸停止，血压测不出，股动脉波动消失，无血氧饱和度显示。立即予肾上腺素1 mg静推，面罩辅助呼吸，同时胸外按压，心率110次/min，血压测不出，血氧0～30%上下波动。再次予0.1 mg肾上腺素静推，立即行气管插管机控呼吸。心率138次/min，血压78/45 mmHg,血氧饱和度93%，左侧瞳孔直径5 mm，右侧瞳孔直径6 mm。然后行一系列心、肺、脑复苏处理，待生命体征平稳后完成手术。术毕立即行头颅CT检查提示无异常，5 h后患者自主呼吸恢复，意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm。24 h后拔除气管导管。2 w后出院，无任何麻醉相关不适症状。术后8个月余随访，一切正常。

讨论该患者入室神清，臂丛神经阻滞72 min后出现意识消失，呼吸心跳骤停，可排除穿刺不当引起麻醉药物进入蛛网膜下腔或硬膜外腔致全脊髓麻醉或硬膜外阻滞。其直接原因可能是：手术时骨刀刮划骨膜引起迷走神经兴奋致心率下降骤停，但也不能排除麻醉药物的迟发反应。

体会：在实际操作过程中，要避免同时行双侧肌间沟神经阻滞，这样可以有效地防止膈神经和喉返神经的阻滞，且两侧用药的时间应间隔至少20 min以上。臂丛神经阻滞还应注意：(1)穿刺时应注意穿刺针进针方向、深浅(特别是消瘦患者)，注药前反复回抽并妥善固定；(2)因患者个体差异，应注意局麻药浓度、剂量、注射速度；(3)肌间沟法还可能引起霍纳综合征、膈神经阻滞等并发症；(4)在采用肌间沟法的锁骨上、下法阻滞后，一些患者会发生胸闷的现象，还有可能发生气胸，操作时，应边进穿刺针边回抽是否有气体排出，以避免伤及肺尖部；(5)加强围手术期监测，密切观察，做好应急措施，及时发现问题，及时处理。