成人晚期全膝关节结核的治疗进展

奥斯曼江·奥布力艾散 综述 阿斯哈尔江·买买提明 曹 力 审校

(新疆医科大学第一附属医院关节外科， 乌鲁木齐 830011)

膝关节结核是最常见的骨关节结核，居四肢关节结核发病率的第二位[1]。膝关节结核是一种继发性结核病，原发灶为肺结核及消化道结核，我国以肺结核多见[2]。儿童及青少年多发，但随着人口平均寿命的延长，老年患者发病率也有所提升。其发病率高，可发生在原发病灶活动期、静止期，甚至原发病灶痊愈数年后。早期以滑膜结核多见，起病缓慢，虽然化疗药物的出现提高了治愈率，但早期临床症状缺乏特异性，加上耐药菌群的出现、漏诊、误诊[3]，很容易发展为骨结核及全关节结核，对关节的破坏性大，致残率高[4]。目前，有关膝关节结核诊治的研究很多，治疗方案各异，较多的研究结果证明关节镜手术联合全身支持、化疗诊治单纯滑膜、骨结核以及早期全关节结核可以得到较高的治愈率[5-6]。晚期全关节结核的治疗常采用病灶清除关节融合术，以牺牲关节功能为代价，降低了患者的生活质量。本文希望通过对现阶段一些关于膝关节结核文献的总结，能起到启发作用，特别是对成人活动期全膝关节结核的治疗提供一个思路。

1 病灶清除关节融合术

病灶清除关节融合术是治疗晚期全膝关节结核最广泛应用的手术方法，尤其是活动期全膝关节结核。切除滑膜、切除或保留髌骨、切除半月板及十字韧带等，彻底清理膝关节病变组织。用摆锯分别在股骨远端及胫骨平台处截骨约1 cm，为提高融合率创造条件。取体位：屈膝0°～15°、外翻5°～8°、外旋10°[7]，行膝关节融合固定术。膝关节融合术有多种方法，手术方法的选取与患者的情况和术者的经验有关。膝关节融合术的方法有以下几种：

1.1外固定加压膝关节融合术治疗晚期膝关节结核应用最广泛，传统治疗方法是股骨远端、胫骨平台截骨后，各打入1枚骨圆针，外连外固定架，同时给予长腿石膏外固定，患者肢体短缩明显，护理上也带来了不便。随着新型外固定架的出现及医疗水平提高，外固定加压膝关节融合术也在不断改善，手术治愈率明显提高，术后并发症显著下降。李峰等[8]对17例晚期膝关节病人行单侧多功能线性外固定架加压融合术，平均随访12个月，均骨性融合，力线佳，无复发及神经血管损伤。唐强等[9]应用半环槽外固定架对12例(8例晚期膝关节结核)病人行膝关节融合术，术后患者早期负重，扶拐行走，2个月均骨性融合，随访6个月至5 a，患者下肢负重功能满意，无复发。张勇[10]对17例晚期膝关节结核病人行保留髌骨法膝关节融合术和三维多功能外固定架(普通型)联合应用治疗，平均随访12个月，得到良好的疗效,并为二期行人工关节置换术创造有利条件。

1.2髓内针膝关节融合此方法是在截骨后分别行胫骨及股骨髓腔扩髓，胫骨髓腔应比髓内针直径大约0.5 mm，股骨髓腔应比髓内针直径大约1.5 mm，自臀部切口股骨转子间窝穿入髓内针至胫骨远端干骺端内，应保证膝关节屈曲、外翻位。此方法适用于膝关节骨质缺损而大面积的松质骨不能接受加压时。此方法优点为融合率高、术后不需外固定、可早期负重。缺点为手术时间长、创伤较大、失血较多及不同程度的术后并发症[11-12]。

1.3钢板膝关节融合术此方法的优点为避免了外固定架钉道感染和针的松动等并发症，实现了早期负重。Alfred等[13]应用双动力锁定加压钢板给3例患者行膝关节融合术，取到良好效果。但是此方法对于广泛及急性感染性疾病不主张使用，故此方法很少用于治疗晚期全膝关节结核。

1.4松质骨螺钉联合外固定支架关节融合术此方法截骨后屈曲膝关节10°，取股骨内外侧髁分别钻孔，与下肢轴成45°拧入交叉固定松质骨螺钉，再于膝关节前方行单边外固定架固定。张大刚等[14]称之为改良膝关节融合术，用松质骨螺钉联合外固定支架关节融合术治疗14例晚期全膝关节结核病人，随访11～36个月，均骨性愈合，无一例复发，取到良好效果。此方法稳定性好，克服了肢体前后摆动和旋转移位，不需石膏固定，可早期负重，若出现钉道感染，可拆除外固定架，给予石膏托制动，不需行管型石膏固定。

2 一期病灶清除人工关节置换术

病灶清除关节融合术虽然可在治疗晚期膝关节结核时达到控制感染、缓解疼痛的目的，但是无法避免患者肢体短缩及跛行，影响患者日常生活、降低生活质量。随着人工关节的发展，国内外不少学者尝试着对部分晚期活动性髋关节结核患者行人工关节置换，取得了较好的疗效，术后保存或恢复了大部分的关节功能[15-16]。但是多数学者指出，人工关节治疗晚期全关节结核成功的基础是患者须有一个足够长的静止期，至少10 a以上[17-18]。郑延贵等[19]指出结核静止期越长复发率越低，静止期至少1 a以上即可行人工关节置换术,但患者需忍受长期病痛的折磨，难以接受。但是国际上对晚期结核性关节炎行人工关节置换术存在一些争议，主要是结核病的活动期给予人工关节假体植入及术后患者抵抗力下降是否会增加结核复发的风险。感染性疾病被认为是人工关节置换的禁忌证，因为细菌一般会黏附在假体表面，形成致密的生物膜，保护细菌免受机体免疫力及药物的攻击，所以细菌的黏附性和生物膜是人工关节置换术后感染难治和复发的主要原因[20]。马俊等[21]对结核杆菌黏附不同人工关节假体材料的能力研究发现，结核杆菌对钴铬钼合金、钛合金的黏附能力较差；其粘附力受材料性质、表面粗糙度影响较大；结核杆菌在这两种假体表面并未形成生物膜。王永清等[22]对结核杆菌在可植入材料表面黏附性和生物膜形成的体外研究也证明，羟基磷灰石和钛合金是较理想的骨结核病灶内植入材料。而且关节结核细菌数量要比肺结核细菌数量少，手术前后合理运用抗结核药，彻底清创，可以防止或减少残留结核杆菌的黏附[23]。临床上一期病灶清除加内固定植入在治疗脊柱结核上取得的成功也从另一方面证实了这一点[24-25]。近年来不少学者对活动期全髋关节结核试行一期人工关节置换术，远期疗效满意，证明活动期全髋关节结核行一期人工关节置换术是可行的[26]。这些相关研究证明了人工关节假体的存在并不增加结核复发的风险，并对晚期全膝关节结核行一期病灶清除全膝人工关节置换术建立了理论基础。

3 小结

膝关节结核的治疗方法主要依据疾病的分期及手术医生的选择。单纯滑膜结核、骨结核、早期全膝关节结核，均能通过滑膜切除、病灶清除，并全身支持、联合化疗达到良好的治愈效果，关节镜的出现使早期膝关节结核治疗变得操作简便，创伤小，并保留了大部分的关节功能。但是对晚期膝关节结核的治疗在国际上存在较大的争论，尤其是活动期全膝关节结核，大部分学者认为病灶清除关节融合术是治疗晚期膝关节结核最有效的方法[8,14,27]。虽然在治疗晚期膝关节结核时达到了控制感染、缓解疼痛的目的，但是患者关节功能丧失，无法避免肢体短缩及跛行，影响患者日常生活，降低生活质量。随着人工关节的发展，国内外不少学者尝试着对晚期活动性髋关节结核病人行人工关节置换术，取得了良好的疗效，并指出结核静止期越长复发率越低，人工关节治疗晚期全关节结核成功的基础是患者须有一个足够长的静止期，至少10 a以上[17-18]。也有学者指出静止期至少1 a以上即可行人工关节置换术[19]，但患者需忍受长期病痛的折磨，难以接受。近年来有学者对结核杆菌在不同假体及内固定材料上黏附力及生物膜的研究发现，在钛合金、钴铬钼合金等材料上结核杆菌黏附力弱，无生物膜形成[21-22]，证明了人工关节假体的存在并不增加结核复发的风险。临床上一期病灶清除加内固定植入治疗脊柱结核及人工关节置换术治疗晚期活动性髋关节结核取得良好治疗效果[26-28]，为晚期全膝关节结核行人工关节置换术治疗奠定了基础，也证明了人工关节假体的存在并不增加结核复发的风险。阿力等[29]与于志勇等[30]分别对3例、6例活动期全膝关节结核行一期病灶清除全膝人工关节置换术，多年随访，无一例复发，取得良好治疗效果。

手术成功的关键在于术前、术中、术后合理、规律、有效地应用抗结核药物，严格把握手术时机，彻底清除病灶，术后定期随访。虽然目前国内外对晚期膝全关节结核行一期病灶清除人工关节置换术的病例较少，但是随着基础研究的深入和临床经验的积累，手术指征将进一步完善，一期病灶清除人工关节置换术必将成为治疗晚期全膝关节结核病人最好的选择。

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