非瓣膜性房颤患者支架植入术后的抗栓策略

冯 莹

(武汉市第一医院，湖北 武汉 430000)

房颤常与冠心病共存，因为2种疾病有许多共同的危险因素，例如年龄、高血压等。最近的研究［1］显示，9.3%的急性冠脉综合征患者被发现有房颤病史，且这些房颤患者较少接受有循证依据的抗血小板及抗栓治疗。其临床困境存在于经皮冠状动脉介入疗法(percutaneous coronary interventions，PCI)后，即后续口服抗凝药治疗是仅需双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)还是需联合华法林抗凝治疗，即三联疗法(triple therapy，TT)。卒中风险分层是通过充血性心衰(C)、高血压(H)、年龄(A)、糖尿病(D)及卒中(S)/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，即 CHADS2评分。CHADS2评分是一个简单但已被充分论证过的工具，它依据下列情况计分:充血性心衰、高血压、年龄75岁及以上和糖尿病等计1分;有卒中或TIA病史时计2分［2］。发生血栓栓塞事件的风险随CHADS2评分增加而增加。华法林可减少全部CHADS2评分的血栓风险，1分以上时尤其推荐［3］。DAPT对房颤卒中的预防不如华法林，两者出血风险无差别［4］。

现有的指南［5－6］大多基于专家意见，并没有合适地研究阐述DAPT与TT的相对有效性及安全性。现有文献常将血栓风险不同的瓣膜性房颤及非瓣膜性房颤患者混为一谈。我们进行了一项比较非瓣膜性房颤患者PCI术后DAPT与TT治疗的回顾性研究，以评价真实人群中相对血栓发生率及出血风险。

1 资料与方法

1.1 录入和排除标准 搜集2012年3月至2013年3月在武汉市第一医院心内科住院行PCI术的患者;并搜集同期住院的房颤患者(确诊是依据回顾病例资料里的心电图记录)。取交集，详细录入患者的年龄、性别、临床特征、病史资料、抗血小板及抗凝治疗情况等，用CHADS2评分计算每位患者未来卒中的风险。

房颤包括阵发性、持续性及新发(持续超过48 h)房颤。排除机械瓣、左房血栓或二尖瓣疾病患者，PCI术住院期间死亡患者，非房颤原因需行抗栓治疗患者，其他治疗组合患者如单药抗血小板，单用华法林及华法林联合一种抗血小板药物。

根据患者CHADS2评分高低分为三联疗法组(TT组)和双联疗法组(DAPT组)。对死亡、缺血性卒中及TIA结局2组间进行比较，希望接受TT治疗患者与接受DAPT治疗患者相比，CHADS2评分更高。

1.2 随访和临床事件记录 每位患者的随访周期均为半年。记录所有死亡、缺血性卒中、TIA、胃肠道出血、颅脑出血事件。

1.3 终点事件定义 研究主要结局是死亡、缺血性卒中和TIA的复合终点。死亡定义为全因死亡;缺血性卒中定义为局灶性神经缺损持续24 h，伴急性梗死的影像学表现;TIA定义为新的神经缺损，伴24 h内症状迅速消失。主要出血事件定义为任何需要输血的出血。胃肠道出血、脑出血为二级终点。没有其他出血事件的主要出血事件，是用来计算净临床获益(net clinical benefit，NCB)的。

1.4 统计学分析 主要涉及TT组和DAPT组间的单元及多元分析。连续变量用平均值表示。非正态分布数据用非配对t检验。类别变量用实际人数表示，通过卡方检验。CHADS2评分及抗栓治疗组用logistic回归分析。列出比值比(odd ratio，OR)及95%置信区间(confidence interval，CI)。数据分析使用 SPSS19.0统计软件。

1.5 净临床获益(net clinical benefit，NCB) 用来将减少缺血性卒中的获益和非瓣膜性房颤抗栓治疗伴随的出血风险间的平衡进行定量。用下列公式计算NCB，需使用发生率(incidence rate，IR):

NCB = (IR缺血－DAPT+0.67 × IR出血－DAPT) －(IR缺血－TT+0.67×IR出血－TT)

主要出血事件的权重因子定为0.67，类似于用厄贝沙坦预防血管事件的房颤氯吡格雷试验研究(ACTIVE)［7］。NCB为正数即表示缺血性卒中或TIA能被预防。用CHADS2评分高低分层后，计算亚组NCB值。

2 结 果

2.1 非瓣膜性房颤PCI术后患者基线特征 共计35名患者入选。DAPT组13人，其中:男10例，女3例;平均年龄66.3±3.2岁;持续性房颤8例，阵发性房颤3例，新发房颤(持续＞48 h)2例;高血压10例，充血性心衰2例，糖尿病5例，卒中或TIA 1例，CHADS2评分＞2分3例。TT组22人，其中:男18例，女4例;平均年龄69.6±2.9岁;持续性房颤19例，阵发性房颤2例，新发房颤(持续＞48 h)1例;高血压19例，充血性心衰5例，糖尿病10例，卒中或TIA 8例，CHADS2评分＞2分16例。2组年龄、性别构成及CHADS2评分有显著性差异，即年龄较大、男性，CHADS2评分＞2分时多用TT治疗。

2.2 临床缺血结局的组间比较 DAPT组CHADS2值≤2分的患者中缺血性卒中或TIA 1例，复合事件1例;CHADS2＞2分的患者中死亡1例，缺血性卒中或TIA 1例，复合事件2例。TT组CHADS2值≤2分的患者中死亡1例，缺血性卒中或TIA 2例，复合事件3例;CHADS2值＞2分的患者中死亡2例，缺血性卒中或TIA 8例，复合事件10例。以上各项比较均无显著性差异(P＞0.05)。

2.3 临床缺血结局的CHADS2评分高低比较CHADS2值≤2分的患者发生复合缺血事件4例，CHADS2值＞2分的患者发生复合缺血事件12例，2者比较有显著性差异(P＜0.05)，说明CHADS2评分值＞2的患者有较高的缺血事件风险。

2.4 临床主要出血事件结局的组间比较 DAPT组CHADS2值≤2分的患者中胃肠道出血2例，复合出血事件2例;CHADS2值＞2分的患者中胃肠道出血1例，颅内出血1例，复合出血事件2例。TT组CHADS2值≤2分的患者中胃肠道出血3例，颅内出血3例，复合出血事件6例;CHADS2值＞2分的患者中胃肠道出血7例，颅内出血3例，复合出血事件10例。以上各项比较均无显著性差异(P＞0.05)。

2.5 NCB比较 CHADS2值≤2分者NCB=－0.936，CHADS2值 ＞2分者NCB=0.070，总NCB= －0.641。

3 讨 论

伴房颤的PCI术后患者最佳的抗血小板、抗凝治疗策略是不明确的。我们的研究表明，PCI术后使用TT的患者(不伴其他需要华法林抗凝治疗原因)与更高的复合出血事件发生率有关，且不伴血栓栓塞事件发生率显著减少。

目前已有关于伴房颤的PCI术后患者使用TT治疗的相关研究发表，但这些研究均没有排除瓣膜性房颤及瓣膜修复术后房颤患者［8］。迄今为止，尚没有随机试验能确证TT可以有效减少缺血性血管事件的发生。而我们的研究结果表明，在非瓣膜性房颤的PCI术后患者中，使用TT不能减少总的原发事件发生率，但在CHADS2评分值＞2分组，TT治疗能显著减少缺血事件发生率。这可能是由于CHADS2评分较高者有较高的血栓形成风险，使用TT治疗相比DAPT治疗有更强的抗栓效果，进而降低缺血事件的发生率。而总体人群的缺血事件发生率没有降低，可能的原因有:①CHADS2评分较低者血栓形成风险较低，尤其是非瓣膜性房颤患者，衡量出血风险后，不推荐使用华法林抗凝，更适宜DAPT治疗。②房颤的卒中预防(stroke prevention in atrial fibrillation，SPAF)研究［9］显示华法林组比安慰剂组能显著降低卒中发生率，这是由于华法林相比安慰剂疗效足够显著。可能在本研究中，TT组相比DAPT组，华法林没有如此显著的疗效，于是不能得出类似研究结果。③样本量有限，总体缺血事件发生率较低，这可能导致统计数据不足以显示差别。综上，可在此基础上进一步扩大样本量，延长随访时间，以期更准确地判断TT治疗是否能减少缺血事件的发生率。

胃肠道出血是本研究中最常见的临床严重出血事件，虽然TT组相比DAPT组各种出血事件发生率并无显著性差异，但接受TT治疗的患者总体出血发生率显著增高。结果说明使用华法林治疗可能会增加出血风险，在临床使用中必须谨慎关注国际标准化比值(INR)的变化，使用剂量应控制在指南推荐的范围内，尽量减少出血风险。

NCB计算结果表明在CHADS2评分较低组，使用TT相比DAPT是无益的，甚至是潜在有害的。而在CHADS2评分较高组，使用TT相比DAPT是有净获益的，即对非瓣膜性房颤的PCI术后患者，当CHADS2评分值＞2分时，使用TT治疗能有效预防卒中及TIA的发生。故CHADS2评分或可用于区分PCI术后的患者适宜接受TT治疗或DAPT治疗。

新型口服抗凝药，如达比加群［10］、利伐沙班［11］及阿哌沙班［12］等，与华法林相比，对非瓣膜性房颤患者的卒中预防等效，且出血风险较低。此类新药联合DAPT用于非瓣膜性房颤的PCI术后，CHADS2评分值＞2分的患者，既能有效预防卒中、TIA等缺血事件发生，又不提高其出血风险，从理论上似乎是一种更为合理的治疗方案，期望在未来的研究中得到进一步验证。

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