经永存左上腔静脉植入心脏再同步化起搏复律除颤器一例

宋振国，林文华

经永存左上腔静脉植入心脏再同步化起搏复律除颤器一例

宋振国，林文华

1 临床资料

男，47岁。因“活动后胸闷、气短2月”入院。超声心动图：左心室（左室）扩大，舒张末期内径86 mm，左室后壁、侧壁中下段及左室心尖部肌小梁增多，呈网格状分布。室间隔及左室游离壁弥漫性运动减低，左室射血分数0.21。心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS波时限0.16 s。动态心电图：多源性室性早搏，非持续性室性心动过速。核素心血池显像：①左室扩大，整体收缩功能重度受损，舒张功能中度受损；②右心室形态大小及整体收缩功能未见明显异常； ③左右心室间运动同步性均明显减低。入院诊断：扩张型心肌病，左室心肌致密化不全，完全性左束支传导阻滞，心功能II～III级（NYHA）。患者符合心脏再同步化治疗指征，入院后经纠正心力衰竭治疗后行心脏再同步化起搏复律除颤器（CRTD）植入术。

手术过程：完善术前准备，左侧入路穿刺左锁骨下静脉，指引钢丝沿左侧锁骨中线一异常通路到达心影中部，不能经常规解剖径路进入上腔静脉及右心房，经静脉造影显示存在永存左上腔静脉，未发现其与右上腔静脉存在交通支，左上腔静脉直接汇入冠状静脉，因冠状窦扩张，造影球囊不能起到堵塞静脉作用，冠状静脉分支显示不清（图1）。此时穿刺右桡动脉，经右桡动脉送入JL4.0冠脉造影导管行左冠造影，LAO40°行冠状静脉延迟显影，选择位于冠状窦中部、指向左室侧后壁静脉为靶静脉。在导丝指引下将左室电极导线送入靶静脉，测定参数满意。右心房（右房）采用螺旋电极导线固定于右房游离壁，因冠状窦与三尖瓣口呈锐角，右心室（右室）除颤电极多次尝试不能跨三尖瓣，改从右侧入路顺利经右上腔静脉将右室除颤电极导线植入右室心尖部，经胸骨前做皮下隧道将除颤电极送入左侧囊袋中与除颤器连接固定。因操作时间长，患者心功能较差，术中未作除颤阈值测试。

图1 患者左锁骨下静脉造影

2 讨论

永存左上腔静脉（PLSVC）常在植入心脏起搏器时偶然发现。若左侧路径植入心脏起搏器时发现PLSVC，因心房电极不能被动固定于右心耳，心室导线需要跨过冠状窦与三尖瓣锐角到达右心室，难度极大，这时应选择右侧路径植入，或经交通支进入右上腔静脉；除非右上腔静脉阻塞或缺如时才选择经PLSVC植入起搏导线，此时建议选用螺旋电极，使其固定于心房和心室壁上。心室起搏还可利用冠状静脉窦—心大静脉，置人左心室起搏电极，行心外膜起搏，且较易植入；或者还可选择经胸心外膜起搏术。

通常建议具有除颤功能的脉冲发生器最好放置在左侧，主要是考虑左侧的脉冲发生器与除颤电极圈的组合覆盖左室心肌面积大，利于除颤电流覆盖心脏而降低除颤阈值，提高除颤成功率，只有当左侧路径植入困难或左侧难于制作囊袋时可以选择右侧进行。经右胸植入除颤器国内外均有少量报道，国内宿燕岗报导2例经右侧植入CRTD病例，1例测试除颤阈值未见升高,另1例未行测试。Gold等在一项前瞻性随机对照试验发现ICD植入右胸较左胸除颤阈值明显升高，但电转复效果无差别。若右侧植入ICD时除颤阈值太高，则不安全，可将电极导线远端置于右心室间隔部或加1条弹簧电极导线置于右心房和上腔静脉交界处，如仍不能使除颤阈值下降，则需开胸放置片状电极。

通过PLSVC同时放入右房、右室及左室电极导线从理论上是可行的，但术中的操作要明显复杂，且可能产生冠状静脉主干内血栓会造成不良后果。而经PLSVC植入右室除颤电极导线可能是不妥当的，一方面导线较硬，出冠状窦后向右心室的弯曲会变得更加不容易；另一方面两个除颤线圈及脉冲发生器的分布不利于电流覆盖心脏。本例经右侧路径放置右室除颤电极至右室心尖，通过皮下隧道将右室除颤电极导线拉至左侧，避免了这一问题。

一般PLSVC存在时冠状窦异常扩张，造影球囊通常不能有效阻断静脉血流，冠状静脉分支显影不良，影响靶静脉选择，这时可送入猪尾导管进行静脉造影。另外我们发现通过左冠状动脉造影使心脏静脉延迟显影也可获得良好的静脉图像。

2014-05-11)

（编辑：汪碧蓉）

300457 天津市，泰达国际心血管病医院 内一科

宋振国 主治医师 硕士 主要从事心血管介入治疗 Email：10605708@qq.com 通讯作者：林文华 Email：linwernhua@sina.com

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1000-3614( 2014 ) 10-0813-01