国家治理论苑重构我国医疗保障体系的基本框架

■ 张春学

国家治理论苑重构我国医疗保障体系的基本框架

■ 张春学

当前，我国针对职工、城镇居民、农民不同的群体，分别建立起职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度。这三大医疗保障制度各自独立运行，相互补充，由此构成了对社会成员的基本医疗保障体系。这一医疗保障体系的建立和发展，对推动我国医疗卫生体制改革产生了深远影响。

现行三大医疗保障体系的主要弊端

归纳起来，主要有以下几个方面的表现：

弊端之一：人为将社会成员划分为三个等级，造成社会不公。三大医疗保障体系各有各的保障对象，即职工、城镇居民、农民，制度出台时就将社会成员划分为三个类别，实际运行中也就形成了职工、城镇居民、农民三个等级。这种类别划分或等级划分，给社会造成的负面影响非常大，医生不再是看病下药，而是看人下药。从社会层面看，无论是大病或是小病，医生在治疗中本来没有农民与非农、职工与居民之分，临床路径中也没有按三个等级的社会成员来设计，农民患病治疗不可以简化程序，职工看病也不能增加过多的检查。但三大体系形成后，医生在给患者确定如何检查治疗时首先要问患者是社保职工、医保居民、或是新农合农民。遇到这种看人下药的现象，不同的人会有不同的感觉，但大多数都会认为这是社会的不公。

弊端之二：筹资渠道复杂，缺乏硬性约束。就城乡居民来讲，筹资渠道有个人缴费，有中央、省（区市）、统筹地三级财政投入，有集体补助，有困难群众医疗救助。在个人缴费的构成中，又按年龄段划分为中小学生、在校大学生、有劳动能力人员、老年人、低收入人员、特殊困难人员多个等级，并区分不同人群体实行不同的缴费办法。就职工来讲，总体分为基本医疗和补助医疗两部分，而基本医疗又分单位承担工资总额的6%、个人承担工资总额的2%两部分，在具体实施过程中又分为离退休人员和在职人员两个不同人群。这种划分，既增加了管理负担，也不利于资金筹集使用。实际工作中，相当一部分人的归属是难以严格界定的，比如，农村中小学学生，混合户口的家庭，参加民营企业的农民工等。这些人群具体参保时困难也多。读书的农村孩子，按家庭参加新农合或是按学校在校生参加居民医保，现行制度规定都应参加，但参加两次后又不能享受住院的两次报销。混合户口家庭中的一方为农业户口的，全家是按新农合的规定缴费或是按城镇居民缴费，差距也很大，大多数会选择缴费低的新农合参保。在民营企业就业的农民工，其在农村按新农合缴费后，民营企业再为其缴纳职工保险基本上是不可能的，除非是一些高危行业。即使是高危行业缴纳了职工医疗保险，这又涉及到重复参保问题。

弊端之三：算不清的报销待遇，让老百姓承受着不清不白的医疗负担。无论是城乡居民或是职工，其不同医疗的住院费都有一个不同的报销比例，但实际结算时却与这些比例规定有很大差距。而且新农合农民，又与城镇居民、职工享受着两个不同的政策范围，新农合政策范围内报销的药品目录只有800多

种，而城镇居民、职工的报销目录有3000多种。调查中，绝大多数老百姓均反映他们看不懂自己就医中应该承担多少费用。

弊端之四：不能从根本上解决看病贵问题。对住院费用报销，三大医疗保障体系均设置成比例递减，医院等级越低报销比例越高，比如湖北某市2013年的新农合住院报销比例，当地乡镇卫生院为90%、当地县医院为70%、转院到三甲医院为55%。这样设置的后果，是通过经济手段垄断了当地医疗资源，限制了患者就医选择权，保护了当地医疗卫生机构的既得利益，也许还能提高当地的医疗水平。但从患者的经济负担来讲，这种设置只会有增无减。由于客观存在的医疗水平差距，城乡居民确需住院的，也大多选择在县级医院或更上一级医院，但越到上级医院治疗其住院费用报销比例越低。另外，转院过程中，上级医院又不认可下级医疗机构的检查结果，造成医疗服务收费项目过度增加。一个新农合患者从乡镇卫生院住院开始，若转县医院再转三甲医院，最后能够报销的住院费用微乎其微。这种因病致困现象，在农村、在城市均不同程度地存在。

弊端之五：造成社会资源的严重浪费。目前，新型农村合作医疗的运行管理在卫生与计生系统，职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险分别在人力资源与社会保障系统。即使部分地方实行城乡居民医疗保障一体化，也只是将这三大体系的运行管理机构并入了人力资源与社会保障系统，实质上还是在这个大管理系统下，分设三个体系分开运行。这种运行模式造成了社会资源的严重浪费和低效。其一，表现在运行管理机构重复设置、平台重复建设、人员安排过多。其二，表现在资源不兼容，重复参保参合现象难以避免，综合参保参合率不能反映真实参保参合情况，财政投入的实效性差。其三，监督管理成本过大，而且效果也不是很好。

重构我国医疗保障体系框架的设想

通过调查，我们认为解决现行医疗保障体系弊端的办法，应该是将三大医疗保障体系进行并归，在此基础上逐步形成法定基本医疗保险、自愿补充医疗保险、大病医疗救助、商业医疗保险共存的社会医疗保障体系。

——法定基本医疗保险。目前，我国已基本实现全民参保，但参保的种类不统一，断保问题还存在。为规范参保行为，提高基本医疗保险水平，有必要对基本医疗保险从国家法律层面进行规定，并强制执行。法律应当规定的主要内容包括以下几个方面：

1、所有社会成员不分城镇和农村差别，不分就业和非就业，不分贫穷和富有，均应参加法定的基本医疗保险。这样规定，体现了社会成员必须应尽的医疗义务。只有这样规定才能更好地巩固和发展全民医保的成果。

2、法定基本医疗保险的筹资渠道，由个人缴费、政府投入两部分组成。根据基本医疗保险的特性，其缴费应当由个人缴费为主，政府给予补助。为此，我们设想：个人缴费，由省级人民政府确定，各省执行统一标准，具体标准可按目前城镇居民或新农合的缴费标准缴纳;政府补助，包括中央政府、省（区市）级政府和县级政府，按各自责任进行投入。其中，（1）中央政府按全民均等享受给予补助，按照目前的做法，转移支付基本医疗保险补助资金，范围应当按户籍所在地扩大到所有人群。（2）省（区市）级财政应当按照中央的补助办法进行比例补助，并对统筹责任进行兜底。（3）县级财政重点对部分缴费困难群体给予补助，比如对低收入人群、特殊困难人员以及其他需政府资助人员的基本医疗保险个人缴费的给予全部或部分补助。同时，为强化县级政府对当医疗卫生机构的管理责任，县级政府应当按当地医疗费实际结算总额的一定比例进行承担。

3、实行统一的住院费用报销比例和报销范围。病人在不同等级看病的住院费报销比例逐级递减办法既不科学，也不合理，既增加了老百姓负担，也产生了医疗垄断。为此，我们设想在乡镇卫生院、县级医院、三甲医院的住院费报销比例，在起付线以上应当一致。同时，为支持基层医疗卫生机构的发展，起付线在现行实际办法的基础上，分乡镇卫生院、县级医院、地市三甲医院三个档次，并拉开档次间的差距。

4、取消病人在不同地区同级医疗机构看病治疗的限制，鼓励病人在一省范围内自主选择同级医疗机构就诊。这样规定，既可以发挥现有医疗资源充分使用，又可鼓励同级医疗机构之间的竞争。

5、加强病人向上级医疗机构转院治疗的监督管理。病人看病是否该向上级条件好的医院转院，应由病人自己或家属决定，医院应当做好相应的说明，实际工作中这个说明非常重要。但重要的说明由谁来评价，我们设想由第三方机构来评价。为此建议由社会评估机构对各个医院出具的转院说明进行抽查评估，评估报告作为医疗行政管理部门对医院的绩效考核依据。

——自愿补充医疗保险。鼓励单位、个人自愿购买补助医疗保险。将现行职工医疗保险个人承担的6%部分和补助医疗保险的4%，全部纳入补充医疗保险的范围。没有固定工作岗位的个人，也可比照缴纳补充医疗保险。

自愿补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，用于基本医疗保险住院剩余部分的报销补助。

——大病医疗救助。对目前进行的大病医疗救助制度进行完善。

——商业医疗保险。维持当前的商业医疗保险性质和制度不变。

实施新的医疗保障体系应有阶段性措施

结合目前的医疗保障制度建设情况，我们调查认为实施新的医疗保障体系，应本着简明、务实、有序原则进行推进。

（一）整合归并现行的三大医疗保障制度体系。上述问题反映出整合归并现行的三大医疗保障制度体系非常必要，不仅有利于充分利用各种社会医疗资源，提高医疗投入资金的使用效率，而且更有利于推动整个社会的协调发展，保障所有社会成员均等地享受医疗卫生的改革成果。

现实中，很多人的疑问是如何做到三大制度体系的整合归并。调查中，我们了解到湖北鄂州市和神农架林区已经将新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险，并入人力资源和社会保障部门进行管理，形成了由人力资源和社会保障部门统一管理三大医疗保障制度的格局，而且运行情况良好，得到了社会各界的肯定，医保经办人员也大幅下降，其中神农架林区减员33.3%。

（二）实施城乡居民医疗保障制度归并的条件基本成熟。有了结构框架，就应当有实质性的整合，即三大医疗保障制度能否进行实质上的并归运行。调查中，我们了解到湖北鄂州市、神龙架林区，也只是进行了框图整合，并没有将三大制度进行实质上的归并，其主要原因是目前三大制度的筹资渠道有很大差别。根据调查情况，我们认为现行城乡居民这两大制度合并运行的条件基本成熟。其一，从个人缴费标准来讲，2013年湖北省农民个人缴费60元，城镇居民平均个人缴费120元（最高的320元、最低的100元），差距60元。但在城镇居民中，普通居民只有235万人，占全省户籍人口数的3.8%，即使城镇普通居民的个人缴费标准降低到农民的标准，一年也只少筹集1.4亿元。其二，从报销的目录来讲，虽然两者有差距，但我们认为这种差距的设置没有必要，而且湖北鄂州市、神农架林区这些地方将两者统一后，受到老百姓的普遍欢迎。其三，中央对城乡居民医疗补助标准已经统一。其四，城乡居民基本养老保险已经启动统一归并工作，其经验和基础数据可以为城乡居民医保合并参考使用。

（三）认真做好职工医保与居民医保的归并测算工作。目前，职工医保与居民医保在制度设计上差

别较大，需要认真测算好两者归并的准备工作。现行职工医疗保险分基本和补充两部分，其中基本医疗保险由单位和职工个人分别承担，补充医疗保险由单位在税前列支，同时规定建立个人账户。这些规定，看起来复杂，但从湖北全省来看，简单算账就是两点，一是职工个人全年大概缴纳700元，二是单位在税前大概为职工缴纳2300元。

数字简化后，如果依据前述设计，职工个人缴纳60元，各级财政也按居民人平补助280元的办法对职工进行补助，两项合计340元，与现行700元相差360元。全省算账，全年医保基金会少收33亿元，各级财政会相应增加支出26亿元。少收的基金如何解决，增支的财政补助如何解决？这些问题需要我们进行深入细算。细算过程中，有几个因素需要关注：一是现行职工医疗保险的参保率不断下降，基金透支会越来越大。湖北省2013年职工医保当年基金入不敷出已达当年基金收入的7%，现行职工医保体制亟需进行大的改革。二是设想框架下的基金少收意味着职工的个人账户减少，但直接增加的是职工收入，两者实质上的区别是职工个人医保专户变成了职工个人的基本存款，用途更加广泛。三是放宽补充医疗保险准入门槛后，参加补充医疗保险的人数会更多，基金也会有较大幅度增长。

（四）建立省级医疗保险统筹制度。目前，新农合实行县级统筹，城镇居民和职工医疗保险实行地市级统筹。三者合并后，实行哪级统筹，非常重要。调查中，我们了解到多数地方都希望实行省级统筹。我们认为实行省级统筹是可行的。

主要理由省级统筹充分发挥现行四级医疗服务机构积极作用，克服其固有弊端的有效途径。现行乡镇卫生院、县级医院、地市级三甲医院、省级高等医院这四级医疗机构的设置是按行政区划来设置，带有十分浓厚的行政医疗管理色彩，体现着小病不出乡、住院不出县的医疗服务精神，有利于方便老百姓看病就医和节减费用支出。但限制着老百姓就医的自由选择权，不利于医疗市场的搞活，也不利于现有各医疗服务机构挖潜力、增能力、提水平。

医疗服务事业的发展，公益化是方向，市场化是动力，二者有机结合，才能共同发展。单纯强调公益化，其发展没有动力。而要强化市场化，必须有更大的市场空间。统筹级次过低，老百姓看病没有了选择，只会出现垄断行为，既不会有很好的公益性服务，也不会形成市场化竞争，应当打破这种格局，形成在更广阔范畴内公益性发展和市场化竞争的平台。要做到这一点，新农合的县级统筹解决不了这个问题，职工和城镇居民医保的地市级统筹也解决不了，唯有实行省级统筹才可能解决好这个问题。

（五）加强医疗卫生机构收入过快增长的控制机制。2013年，全省医疗机构总收入659亿元，全省医疗基金总收入512亿元，既使当年筹集的全部基金用于结算医疗支出，老百姓看病还需要承担147亿元，按户籍人口数6149万人计算，人平承担239元。2013年，全省医疗机构总收入与2009年的全省医疗机构总收入444亿元（摘自《加快推进湖北经济社会协调发展研究》）相比，年增长10.38%，说明老百姓增加的收入多数还是用在了医疗支出。

要真正解决老百姓看病贵的问题，除按前述设想做好社会医疗体系建设外，关键还是采取措施控制医疗卫生机构的收入过快增长，重点是解决国有资产的使用收费问题。现行医疗卫生机构的医疗设备，基本上都是各级政府投入的，从道理上讲，医院在使用这些设备给病人看病诊断时，必须坚持公益性原则，而不能作为创收、谋取单位利益的重要手段。观念上的改变，才会在行动上大幅度降低老百姓的看病贵问题。

（六）建立形成统一的社会监督体系。目前对医院卫生机构的监督基本上是卫生部门的行政监督。卫生行政部门作为医疗机构的管理者，监督职能缺乏公信力，现行医疗机构大多又是政府办的，监督力度也大打折扣，社会反响极大。要解决这种情况，调查中许多地方建议由社会力量组建医疗事务所（或医疗监督评估事务所），承担相应的社会监督职能，并独立承担相应监督的法人责任。

（作者为财政部驻湖北财政监察专员办事处监察专员）