保护肾脏，必须控制糖尿病

陈香美

慢性肾脏病已经成为全球性公共健康问题。2009年应用慢性肾脏病流行病学合作研究公式对美国营养调查数据库资料的再分析结果显示，美国人群慢性肾脏病患病率为11.5%。2009年报告的日本20岁以上人群慢性肾脏病患病率为13%。2008年北京市流行病学调查结果显示，20岁以上人群慢性肾脏病患病率为13%。可以说，慢性肾脏病已成为一个威胁全世界公共健康的主要疾病之一。

随着我国经济的发展、人民生活水平的提高和生活方式的改变，我国糖尿病的发病率也逐年升高。目前我国糖尿病患者已达9000多万，每天新增患者约1万例。专家预测，到2025年，我国糖尿病患者总数可能增加到1亿。糖尿病患者约30%可合并糖尿病肾病，引起肾功能不全、尿毒症。

糖尿病及其并发症已成为重大公共卫生问题

糖尿病及其并发症对患者的健康和生命造成威胁，甚至导致残废和早亡，同时加重社会经济负担，造成医疗资源浪费。糖尿病会伤害全身大小血管，因此，血管集中的地方就会成为糖尿病并发症的“重灾区”，包括肾脏、大中血管、视网膜、神经系统等。近10年来，我国住院糖尿病患者的糖尿病慢性并发症（如高血压、眼部并发症和肾脏并发症等）总患病率为73.2%， 高血压31.9%，脑血管并发症12.2%，心血管并发症15.9%，下肢血管病5.0%，眼部并发症34.3%，肾脏并发症33.6%，神经病变60.3%。按该调查的资料计算，我国糖尿病患者中合并高血压患者多达约1200万，脑卒中患者约500万，冠心病患者600多万，双目失明患者约45万，尿毒症患者50多万。

糖尿病肾病所致肾衰竭是糖尿病患者主要死因

胰岛素的应用使酮症酸中毒等糖尿病急性并发症所致死亡明显减少，而慢性并发症如心脑血管及肾病无疑成为目前临床医生面临的最主要问题。糖尿病肾病已成为糖尿病患者最主要的微血管并发症，也是终末期肾病的主要病因，其导致的肾衰竭是糖尿病患者的主要死亡原因。

对于糖尿病患者而言，一旦肾脏受累，出现持续性蛋白尿，此时肾脏病变往往不可逆，最终在短时间内进入终末期肾功能衰竭而危及生命。研究发现，慢性肾脏病是糖尿病患者死亡率高的主要原因，而且高死亡率只发生于慢性肾脏病患者，与糖尿病病程无关。

糖尿病肾病的发生、发展为慢性进程

糖尿病患者临床出现以下情况应考虑糖尿病肾病：①大量白蛋白尿。②微量白蛋白尿并发糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过10年。糖尿病肾脏疾病是指糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以出现持续的蛋白尿为主要标志，一般伴有糖尿病视网膜病变。20%～40%的糖尿病患者可发生糖尿病肾病，引起肾功能不全、尿毒症，在欧美、日本等发达国家，糖尿病肾病已成为尿毒症的最主要病因。

1型糖尿病患者肾病的发生率与糖尿病的病程有关，病程20～25年者发生率为40%～50%，2型糖尿病患者的糖尿病肾病的发生率为20%～50%。如进入中晚期肾衰， 则可逐渐出现尿毒症症状。在欧美发达国家，糖尿病患者在透析患者中所占比例早已超过肾小球肾炎（美国超过40%，居首位）。中国的情况也不乐观，糖尿病患者所占比例虽然低于肾小球肾炎，但该比例在持续上升，主要原因是由于我国糖尿病患病率不断上升、控制力度相距甚远。

糖尿病对肾脏的损害主要由于高血糖对肾小球和肾血管的损害。人的肾脏大约有100万个肾小球，每个肾小球就是一团细小的动脉，长期高血糖可逐步引起肾小球硬化。高血糖还会损害肾动脉，长期高血糖可导致肾动脉硬化甚至狭窄，继而出现肾功能下降。糖尿病肾病的发生、发展是一个慢性进程：早期临床症状常不明显，常可出现微量白蛋白。虽然其肾脏病理损害可开始于糖尿病发病之时，但早期临床症状不明显，当出现临床症状时，往往已不是肾病早期。

影响糖尿病肾病的发生和发展的因素很多，主要有蛋白尿、高血糖、高血压、脂代谢紊乱、吸烟、高蛋白质摄入、内脏性肥胖等因素。

防控糖尿病肾病重在早期发现和综合诊治

糖尿病患者从肾小球高滤过期经过微量白蛋白尿期，最后才表现为大量蛋白尿和肾功能不全，在这一发展过程中只要能及早发现肾损伤、合理保护，就能延缓糖尿病肾脏疾病的进程。因此，对糖尿病患者而言，提高警惕、早期发现、合理治疗至关重要。

筛查糖尿病患者有无肾损伤比较理想的指标是微量白蛋白尿和肾功能检测。糖尿病患者应定期检查尿常规和尿白蛋白排泄率，尤其是有5年以上糖尿病病史的患者，每年至少检测2次或2次以上。一般说来，在确诊1型糖尿病后的5年就应该开始每年一次筛查有无微量白蛋白尿，同时进行肾功能的评估；而2型糖尿病患者确诊后应立即开始筛查。一旦确诊糖尿病肾病，应在专科医生指导下进行干预治疗。首先，要保持良好的生活方式，包括严格限制主食量、避免甜食、适当运动、控制体重和戒烟等。第二，应适当限制蛋白质摄入。由于高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖不仅有助于延缓糖尿病肾病的发生，还可延缓肾损伤的进展，因此控制血糖是预防和延缓糖尿病肾病的基本措施。

同时，应当强调综合防治，即除改善生活方式和积极控制血糖外，还要积极控制血压、蛋白尿、高血脂、高尿酸、体重指数（肥胖或超重）以及减轻微血管病变等。合并高血压者，应积极控制血压，早中期糖尿病肾病患者应尽可能将血压控制在130/80毫米汞柱以下。此外，还应使用有效药物改善血脂状况，使血脂控制达目标值。最后，应定期监测蛋白尿状况和肾功能进展，一旦确诊存在肾损伤，应至少每半年至1年监测一次。

TIPS

专家提醒

危害人类健康的不仅仅是糖尿病本身，其中更大的危险来自于糖尿病并发症，尤其是糖尿病肾病，其已成为糖尿病患者致残、致死的主要原因。因此，积极控制糖尿病是保护肾脏的关键。对糖尿病患者，临床医生要提高警惕，定期筛查微量白蛋白尿和检测肾功能，以便尽早发现肾损伤，一旦确诊糖尿病肾病，要保持良好的生活方式，更重要的是使血糖达标，在此基础上还要积极控制血压、蛋白尿、高血脂、高尿酸、体重指数以及减轻微血管病变等。强调早期发现、综合治疗的理念，在最大程度上延缓糖尿病肾病病程的进展，改善糖尿病患者的预后和生活质量。

（编辑 汤知慧）endprint