动脉优先胰十二指肠切除术临床分析(附15例报告)

陈祖兵 李蔚 沈世强 胡超 谭冠 黄纯江 秦锋

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是治疗壶腹周围癌及胰头癌的标准术式[1-3]。标准PD的一个关键步骤是解剖肝门，离断胃十二指肠动脉(gastroduodenial artery,GDA)，行整块切除远端胃、十二指肠、胰头及上端空肠，然后行消化道重建。而动脉优先PD是优先解剖肝门，离断GDA，再解剖肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)，在其近段离断胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenial antery,IPDA)，再施行胰十二指肠的切除。血管优先的PD的优点是切除胰腺前完全控制进入胰头的动脉血供，减少术中出血，能完整切除钩突，以及扩大了淋巴结清扫概率。

动脉优先PD有两种施行方法，一种是从背侧将胰头十二指肠整个游离后向左上方翻起，分离出SMA，再离断IPDA[4]；另一种方法是从横结肠系膜下方开始向胰腺下缘游离SMA和肠系膜上静脉(SMV)，可以离断横结肠中静脉和横结肠中动脉，在SMA的近段离断IPDA。本中心采取从横结肠系膜下开始游离SMA的方式，从2011年开始，共施行了15例动脉优先PD，现总结如下。

资料与方法

一、临床资料

从2011年1月至2014年6月期间在15例病人在我院肝胆外科施行了动脉优先PD,进入本系列的标准是：①胰头癌或壶腹部周围癌；②无肝脏及远处转移；签署手术知情同意；无手术禁忌证。我中心共施行了15例动脉优先PD，其中男性5例，女性10例。年龄46～63岁，平均57.5岁。术前经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)减黄2例，逆行胰胆管造影(ERCP)减黄1例。术前总胆红素(92.3±47.9) μmol/L。术前凝血酶原时间11～14.7 s。

二、手术方式

上腹正中从剑突至肚脐上方2～3 cm转右肋缘下“L”形切口进腹，用自动拉钩牵开，评估有无远处及肝脏转移。Kocher法游离胰头及十二指肠，将横结肠系膜提向头端，打开浆膜，游离SMV及SMA并吊带,将结肠中动脉和静脉在其起始处结扎和切断。确定IPDA并结扎切断(图1A)。游离肝门部，游离GDA双重结扎并切断。

在胰颈和门静脉间，由尾侧到头侧建立隧道，隧道建成后，胰腺吊带并贯穿缝合胰腺上下缘，用无创血管钳或肠钳放置在胰腺的近端和远端两侧。切断胰颈。胰管内插入支撑管并固定在胰管上。胰腺残端缝扎止血。在胃大小弯的中点离断胃，并向远端游离胃系膜。在Treitz韧带下10 cm处开始离断游离空肠。游离SMV，胰头和钩突之间的小静脉仔细结扎切断，切除整个钩突，SMA周围的淋巴结、神经丛均被完整切除(图1B)。当怀疑肿瘤侵犯SMV时，可进行血管切除重建。

对于纤细的胰腺采用胰空肠捆绑法，将胰腺残端套入到空肠3 cm左右，肠管末端固定到胰腺背膜上，并将肠管壁捆绑在胰腺残端上，胰管内放置支撑管并引出体外。对于肥大的胰腺采用套入式胰肠吻合。常规方法行胆肠吻合术和胃肠吻合术。胰肠吻合口上下各放置一根引流管。腹腔用生理盐水冲洗，逐层关腹。

图1 A．结扎胰十二指肠下动脉(↓)；B．胰头十二指肠切除后

三、围手术期处理

病人术前给予营养支持，对于术前血总胆红素大于171 μmol/L，施行PTCD或ERCR减黄1～2周。术后给予充足营养支持，应用快速康复指导病人早期活动，早期进食。定期监测腹腔引流管淀粉酶含量，腹腔引流管放置7～10 d，或根据引流情况。

四、术后随访及数据收集

病人术后定期随访，术后1年内每3个月行一次CT及生化检查，以后每半年复查一次。收集病人术前情况，围手术期情况，术后随访资料并总结。

结 果

15例中，5例为胰头导管腺癌,6例为十二指肠乳头腺癌,4例为下段胆管腺癌。肿瘤直径为(3.8±1.2) cm。手术时间为(7.6±1.2) h。手术出血量(400±120) ml。术中输血量为(2.8±1.1) U。术中清扫淋巴结数为(5.1±2.2)个，阳性淋巴结数0～3个，平均0.4个。钩突均完整切除。2例SMV侧壁肿瘤侵犯行SMV切除修补。胰肠吻合方式中，12例行胰肠捆绑式，3例行胰肠套入式。

术后上消化道出血2例，均再次手术止血。胰漏2例，肠漏1例，均腹腔引流治疗成功。伤口感染3例，予以换药，调整抗生素，其中2例行创面持续负压吸引治疗，均成功。

15例病人均术后随访至2014年8月，随访时间3～40个月，平均22.1个月，共3例复发。1例胰头癌，随访20个月，术后8个月复发，后化疗治疗12个月后死亡。1例胰头癌，随访15个月，术后6个月复发，行化疗治疗9个月仍生存。1例胆管下段癌，随访14个月，术后9个月复发，化疗治疗5个月仍生存。

讨 论

壶腹部周围癌及胰头癌手术的关键是肿瘤根治性切除，包括切缘阴性，胰腺周围淋巴结清扫，SMV受侵犯时的处理及钩突部完整切除[5-6]。这些目标均涉及到SMA的处理。钩突绕过SMV的后侧，向SMA右侧壁延伸，IPGD在此发出胰头的供应血管，此处还有一些神经纤维和淋巴结组织。部分病人的钩突增生肥大，包绕SMV，因此在SMV右侧完全切除胰头钩突部不宜办到，并充满风险。

动脉优先PD有两种施行方法,一种腹部大切口，游离升结肠、横结肠及小肠系膜并将胰头十二指肠整个游离后向左上方翻起，在根部分离出SMA，再离断IPDA；另一种方法较易施行，不需要采取前种方法那样的广泛分离，也是本文采取的方法，从横结肠系膜下方开始向胰腺下缘游离SMA和SMV，可以离断横结肠中静脉和横结肠中动脉，将整个SMA和SMV全程显露，在SMA的近段离断IPDA。动脉优先PD的优点是手术过程安全，术中出血少[7]。由于预先分离SMA及SMV，并离断了胰头的供应动脉GDA和IPDA，切除过程中出血大大减少，从而减少手术风险。本系列术中出血平均为300 ml。而行常规PD，由于IPDA未先处理，切除胰头的过程中，胰头处于充血状态，术中出血较多；并且由于SMV未完全控制，分离过程中，可能出现不可控的大出血，增加了手术风险。

胰腺区域的肿瘤恶性程度高,其中主要是胰腺癌,也包括十二指肠癌和壶腹部周围癌。其中胰腺癌手术切除率5%～30%，确诊后1年生存率20%左右[8]。为了提高疗效，需要提高肿瘤的切除率。由于肿瘤容易发生淋巴道转移，直径2 cm的小肿瘤可有50%以上的病例发生胰腺周围淋巴结转移。另外沿神经束扩散是肿瘤转移的一大特点。廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴结也是手术的重点。

尽管有人质疑胰腺癌手术中的淋巴结清扫，认为并没有显著提高PD的疗效。但是这里面可能存在一个技术性的问题，即行传统的PD，SMA周围和胰头后方的淋巴结是不容易彻底清扫，这就影响疗效的提高。有研究显示，在胰头癌病人切除的样本中有20%～77%存在腹膜后淋巴结转移[9-10]。在动脉优先的PD中，SMV及SMA周围的结构很清晰，很容易做到彻底清扫淋巴结，在这种条件下，可以重新评估淋巴结清扫在胰腺癌手术中的价值。在我们的病例中，有5例病人的淋巴结病理结果是阳性，显示了淋巴结清扫的价值。

在本组病例中,有2例SMV受侵犯行侧壁切除修补术。由于SMV完全游离，因此行SMV修补术相对安全。目前认为，SMV的侵犯不是手术的禁忌，而SMA的侵犯是手术的禁忌证[11-13]。本组未见肿瘤侵犯SMA的病例。有人认为，手术中应对SMA左侧的淋巴结快速冰冻切片，若为阳性，表明SMA受侵可能性大，应放弃手术。

术后并发症包括上消化道出血2例，胰漏2例，肠漏1例，伤口感染2例。2例上消化道出血经保守治疗无效均行再次手术治疗，发现出血来自于胃肠吻合口，由于采用吻合器吻合不严密所致，给予全层缝扎止血。这2例均为早期病例，后期胃肠吻合口均于吻合器吻合后，再全层加固，未再出现上消化道出血。2例胰漏，其产生的原因可能在于胰肠吻合口小的撕裂，经持续腹腔引流后均治愈，我们现常规胰肠吻合口上下各放一根引流管，出现胰漏，只要通畅引流，并不构成大问题。肠漏1例，可能来源于胰管支撑管从空肠袢穿出部位，持续引流后治愈。

1 Samra JS,Bachmann RA,Choi J,et al.One hundred and seventy-eight consecutive pancreatoduodenectomies without mortality：role of the muhidisciplinary approach.Hepatobiliary Panereat Dis Int,2011,10:415-421.

2 Cameron JL,Riall TS,Coleman JA,et al.One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies.Ann Surg,2006,244:10-15.

3 Ionescu M,Stroescu C,Barbuta S,et al.Pancreatoduodenectomy- routine surgery?Chirurgia (Bucur),2003,98:103-108.

4 崔云甫.先行肠系膜上动脉入路的胰十二指肠切除术.中国现代普通外科进展,2009,12:1018-1019，1065.

5 秦仁义,邹声泉,裘法祖.应规范根治胰头癌行胰十二指肠切除术的手术操作.中华医学杂志,2006,86:2809-2811.

6 Sanjay P,Takaori K,Govil S,et al.‘Artery-first’approaches to panereatoduodeneetomy.Br J Surg,2012,99:1027-1035.

7 朱峰,秦仁义.选择性动静脉优先处理的根治性胰十二指肠切除术.中华消化外科杂志,2012,11:355-358.

8 Zuckerman DS,Ryan DP.Adjuvant therapy for pancreatic caner:a review.Cancer,2009,112:243-249.

9 Slidell MB,Chang DC,Cameron JL,et al.Impact of total lymph node count and lymph node ratio on staging and survival after pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma:a large,population- based analysis.Ann Surg,2008,15:165-174.

10Pawlik TM,Gleisner AL,Cameron JL,et al.Prognostic relevance of lymph node ratio following pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer.Surgery,2007,141:610-618.

11Martin RC 2nd,Scoggins CR,Egnatashvili V,et al.Arterial and venous resection for pancreatic adenocarcinoma:operative and long-term outcomes.Arch Surg,2009,144:154-159.

12Sasson AR,Hoffman JP,Ross EA,et al.En bloc resection for locally advanced cancer of the pancreas:is it worthwhile? J Gastrointest Surg,2002,6:147-158.

13Weitz J,Kienle P,Schmidt J,et al.Portal vein resection for advanced pancreatic head cancer.J Am Coll Surg,2007,204:712-716.