浅析城乡居民基本医保的整合

耿嘉川

(山东财经大学政府绩效评价研究中心，山东济南250014)

一、引 言

2013年，我国在深化医药卫生体制改革方面成效显著。城乡居民基本医保财政补助标准增加到人均280元。在刚刚结束的第十二届全国人民代表大会第二次会议上，国务院总理李克强在所作的《政府工作报告》中，提到了“巩固全民基本医保，通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度”。这是在医保“全覆盖”基础上提出的新部署。那么，如何在新的形势下提高城乡医疗保障水平，特别是缩小城乡居民医疗保障上的差距，将是接下来应该着力解决的问题。

医疗资源是有限的，而对资源的需求是无限的。所以，改革我国的医疗保障制度，首先面临着资源配置的问题。而其中最重要的是城乡间医疗卫生资源的配置。不同的资源配置手段不但会影响到社会公平性，还会间接影响国民健康状况的提升。本文将对我国城乡医保的参保现状进行分析，并进一步提出改革将面临的问题，以及整合城乡居民医保将带来的影响。

二、我国城乡居民享有医疗保障的现状

目前，我国城乡居民享有的医疗保障在项目上体现出较大的差异性。城镇人口参加的医疗社会保障项目包括:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、公费医疗。农村人口参加的医疗社会保障包括:新型农村合作医疗保险(下简称“新农合”)和城镇职工基本医疗保险①农业户籍人员在城镇工作期间可以参加城镇职工基本医疗保险，但仅限于少部分工作较稳定的人员。。根据城乡居民职业的不同，参加不同的保障项目。另外，城乡居民可以在经济条件具备时选择性地购买商业医疗保险。

除了在保障项目上的差别，城乡居民享有的医疗保障水平有没有形成较大差距，且影响到百姓的基本生活?这是值得调研的问题。2013年，财政部与山东财经大学公共管理学院研究课题“社会养老服务体系建设研究”展开相关调研。课题组选取山东、浙江、山西、湖南、甘肃和贵州六省十二市进行了社会养老服务的问卷和典型访谈实地调查，获取了大量一手资料。在剔除掉信息不全的样本后，保留下来的有效样本有1826个，有效样本率96.3%。虽然调研对象为各地老龄人口，但在一定程度上可以说明城乡差异的状况。

在被调查的农村老人中，2.1%的老人没有任何医疗保障。在城市，没有医疗保障的老人占0.4%。如图1、图2所示，农村老人可以选择的医疗保障项目少于城市老人。虽然农村新农合的参保率达到了78.6%，但是很少有农村老人选择商业医疗保险作为补充。还有部分老人年轻时在城镇工作，参加了城镇职工医疗保险。在城市，虽然参加城镇职工医疗保险的老人比例为61.3%，但考虑到城镇居民医保，公费医疗和城镇职工医保是不能同时参加的，所以，医疗保险的总覆盖率远远高于农村。

由此可见，我国医疗社会保险在制度上业已实现全覆盖，但仍然有部分居民没有任何医疗保障。而在农村，因为“新农合”为自愿参保，且没有公费医疗的可能，所以未参保居民比例高于城镇。只有极少部分居民将商业医疗保险作为补充。

城镇职工基本医疗保险在参保条件上与新农合存在显著差异，短时间内难以消除。而新农合与城镇居民基本医疗保险具备诸多共同特征。二者均为自愿参保，在交费和给付方式上相近，而且覆盖对象一般是城乡的弱势群体。所以，继续巩固全面基本医保在整合城乡居民基本医疗保险的基础上更为简单、易行。这也迎合了消除城乡“二元结构”，促进城乡公共卫生资源均等化的基本改革路径。

图1 农村老人参加各类医疗保险的比率

图2 城市老人参加各类医疗保险的比率

三、城乡居民基本医疗保险参保率提升路径

如何在巩固现有基础的条件下，进一步提升城乡居民基本医疗保险的参保意识呢?这需要从研究居民对医疗保险渐进接受的过程入手。在城镇，参加居民医疗保险的多为家庭主妇，无固定收入来源的群体;在农村，参加新农合的都为农业户籍人员。两者都是社会中的弱势群体，本身自我保障的能力较弱，客观上应对医疗保险有较强的需求。但实际情况是，受限于这类群体的保障意识、缴费能力等因素，经常有人从参保群体中漏出。各地对促进居民医保的宣传一直没有停歇，宣传力度不可谓不大，但是，一些地区将宣传的形式局限于向村民发放“明白纸”①所谓“明白纸”，是对城乡居民医保的说明文字、指导意见、办事指南等的通俗说法，最后引用到以通俗语言向民众解释政策或下发通知的官方格式文件，达到“操作规范、符合政策、人人明白、群众满意”的目的。上面，没有考虑到居民的可接受程度。这使宣传工作只做在表面。而当一位居民真正认识、了解了居民医保之后，是否能够主动的参与，又取决于这为其带来的预期利润是否具有足够的驱动力，使其做出参保的行为。

从认识中理解，在理解中参与，再在参与中支持，这是一个环环相扣的过程。一个环节的工作做得不够，都会有若干潜在参保人漏出。所以，在居民医保的推行过程中，要深入地了解居民的情况，认识到不同居民的特点，有针对性的做细致宣传和动员。只有分析了居民眼中的医保是什么样的，才能够知道部分居民未参保的原因。进而使其知道参保有利可图，自愿参保。所以，在进一步推行居民医保的过程中，首先，要确定未参保的居民对医保的认识程度。然后，有区别、有针对性地加以宣传。最后，促成未参保居民从了解到参与医保的转折。

(一)初步接触阶段

居民医保不同于商业保险，是由政府推行的一项带有福利性质的惠民政策，各级政府都要在给付上给予补贴。参保对每个居民都是理性行为，福利水平得到提升。未参保的原因，可能是对居民医保认识不够，或者存在认识上误区，甚至于对其一无所知。所以，首先要靠大力宣传。让所有居民，特别是农户知道居民医保也是有条件的。居民认识医保通常有以下几种方式:专人发放“明白纸”、依靠媒体宣传、亲朋邻里之间的口口相传。而这几种宣传方式，又都存在不足。“明白纸”是在宣传过程中最常见的手段之一。但“明白纸”发放到家，是否能让每个居民都读懂上面的内容呢?因为宣传对象学历不高、阅读能力有限等原因，“明白纸”的发放可能收效甚微。如今，各种媒体已经入村入户，通过网络、电视、广播和报纸的宣传，居民医保将更加具体、生动。媒体优于“明白纸”的地方在于有声音和视频这两种形式。网络和报纸的宣传同样受限于村民的学历层次和阅读能力。广播可以成为最有效的补充方式，特别是村级广播站，以通俗的语言介绍居民医保。

同时，“邻里效应”越来越发挥出重要的作用。“邻里效应”是指具有相同地方社会环境特点的人之间可以相互影响他们的思想和行为方式。居民医保参与的邻里效应，即向临近的参保群体学习医保知识、与他们交流经验感受、保持与之相似的参与水平，当周围的人参与更加积极时，其期望参与的可能性也越高。

(二)从知道到了解

当居民知道了居民医保这一新事物之后，要进一步加深对它的认识和了解。往往因为宣传工作的失当，或者认识过程中的偏差，使某些居民了解到的信息是不真实的。例如，以往“老农保”推行中的制度缺陷曾为某些参保人带来了诸多麻烦①“老农保”转为“新农保”在实际操作中很麻烦，而且转过来的资金不能完全冲抵新农保应缴保费，存在差额，现在新农保试行信息化管理，在系统中对这一问题也不好处理，所以对原来老农保办理退保的比较多，将老农保个人账户中资金连本带息退给本人，由本人再去办理新农保参保手续。，甚至有些农民认为“老农保”最终不了了之。这些参保居民对医保是否具有可持续性存在疑虑。较年轻居民认为考虑医疗保障问题为时尚早，况且自己将来有可能到城市工作、落户。所以，即使参保也应该是将来的事。这些认识上的误区来自于，没有真正了解居民医保这一制度。对新生事物的了解需要一个过程。在这个过程中，需要认知者与被认知对象不断的接触、交互作用和反馈。这是人对事物形成态度和行为的基础。认知环境对这一过程的促进，能够有效缩短认识的时间。居民对“新农保”的了解是处于各级政府和专员的宣传环境中的。某些基层宣传场所和业务人员的配备不能满足工作需要。区镇专职人员只有2－3名，村级协办员都为兼职;办公场所狭窄，人员拥挤。在这种环境下，居民对医保的了解过程将被延长。居民医保作为一种社会保险，以保险学、经济学等若干基础学科为基础。对其完全了解只有专业人士才能做到。所以，不断增进居民的了解过程没有终点。

(三)促成参保的条件

居民参保需要得到物质上的激励。“理性人”的行为条件需要满足预期的收益高于成本的条件。参保的成本是按年所交保费，而收益是在参保之日起享受医疗保障。医保的给付来源不但包含个人缴费部分，还包括了国家和地方政府的补贴。虽然居民在退休前有亡故的可能性，但是参保的预期收益总会大于成本。参保无疑是一种增进个人福利的理性行为。

为了吸引农村青壮劳动力参保，新农合与城镇居民基本养老保险的对接、整合显然最为恰当。一方面，在城市定居、养老、享受城市的社会福利，是多数进城务工人员的梦想。两种制度的整合无疑有利于劳动力在城乡间的流动。另一方面，一直以来医疗卫生资源在城乡间配置的不公平为各界诟病，导致了城乡居民生活条件上的不平等。如何实现新农合与城镇居民基本医疗保险的对接，需要一个使农民工能够“进退自如”的制度设计。

(四)可行的措施

图3 城乡居民医保的认识规律

基于以上对居民参加医保的规律性分析，本文试图做出巩固全民医保的措施。每一个居民参保都要经过，知道、了解、参与三个阶段。每个阶段，又都有部分居民漏出。进一步提高巩固全民医保，首先要减少每个阶段居民的漏出比例，并最终促成参与。首先，加强宣传队伍建设，不定期的宣传和临时性人员安排会给农民制度不稳定的感觉。所以，宣传工作也有必要制度化。其次，化解居民认识误区，尽快整合城乡居民基本医保制度。最后，在参保居民中树立典型，增强居民参保的积极性。

四、城乡基本医疗保障投入方向

长期以来，卫生资源在城乡间的不公平配置持续存在。解垩(2009)通过中国营养与健康调查(CHNS)数据检验得出医疗保险等因素扩大了医疗服务不平等。

“公共卫生资源更多的流向城市，而人口多、卫生资源需求量大的广大农村地区占有的公共卫生资源明显不足，从而导致居民健康水平在城乡之间存在较明显差距”①胡铭:《基于公共财政的城乡公共卫生资源布局均等化实证分析》，《农业经济问题》，2010年11月。。城乡居民基本医疗保险有效整合，是要在统一的制度下合并城镇居民基本医疗保险和新农合。撤销新农合基金专户，并入城镇居民医保专户。建立统一的居民参保人员、药品和诊疗项目、服务设施范围目录等数据。医保基金在更大的范围内统筹运用，无疑会进一步提升基金的利用效率。在国家不断加大医保基金的政府补偿力度的同时，参与新农合的居民会得到更大的福利提升。也即，合并后的城乡居民医保新增资源将向农村居民倾斜。

在现有的分配体制下，农村人口与城市人口获取收入的方式不同，可以获得的医疗服务的水平差距悬殊。为了体现区别，我们选用两个不同的变量分别代表城市人口和农村人口的健康水平的投入。衡量国民健康水平的指标中有几个是比较常用的，例如，人均预期寿命，或者质量调整寿命年(QALY，quality－adjusted life－year)等。后者用人一生中高质量的生活时间来衡量人的健康程度，试图将生活的质量的价值和时间纬度结合起来，它可以起到一种类似货币的作用，用一个数字指标来表示衡量健康的状况(Paul Dolan，1998)。QALY是国际上比较常用的用于衡量国民健康程度的数据。

假设，Uu、Uc分别代表我国对城市人均健康水平和农村人均健康水平。二者是医疗卫生资源投入的函数。W表示我国人均健康水平。下面，用柯布－道格拉斯生产函数来分析医疗资源在城乡间分配对我国居民健康状况影响的问题。

A为常数项，α、β分别表示城市人口与农村人口健康水平对全国人口健康水平的贡献率。x、y分别表示城市和农村人口的人均医疗卫生资源投入。将式(1)做简单变形得到式(2)

当新农合与城镇居民基本医疗保险逐渐合并，对城镇参保居民原有的投入不降低，这势必提高了政府对农村参保居民的补偿力度。当实质性的合并完成后，人均卫生资源的投入在城乡间是相同的，且上涨。也即，x=y。式(2)变为:

如图4所示，由式(2)决定的居民健康状况以曲线w表示。其与政府投入预算线交点为A。在A点，医疗卫生资源的投入与城乡居民不同的需求达到了均衡。当我国城乡居民基本医保合并完成后，x=y，预算线将缩小为一点B。在B点，新的人均健康状况线达到新的均衡。在人均政府投入进一步提升的条件下，我国城镇居民的健康水平将达到新的高度。

我国现实医疗资源投入情况与以上假设基本吻合。当前，医疗卫生资源的投入除了有部分是政府行为外，还有市场引导的因素在其作用。在某些领域过分的强调了市场的作用，有悖公平性原则。正如Daniels(2001)认为的，解决医疗保健分配问题的公平的程序叫做理由的可解释性，程序如果没有理由的可解释性，非常容易导致不公正的结果。整合城乡城乡居民基本医疗保险，实际上将加大对农村人口的人均投入，这不但考虑到了效率因素，同时也是兼顾公平之举。

图4 城乡居民基本医保合并对人均健康水平的影响

五、结论与展望

我国已经完成了医疗社会保险制度上的全覆盖。城乡各类医疗社会保险的参保率也在逐年提高，但应当看到部分群体在参与医疗社会保险中存在的困难。巩固全民基本医保，要不断加强宣传、化解认识误区、树立典型。扩大参保人基数，防止漏出。整合城乡居民基本医疗保险，是在现有城乡医疗保险制度的基础上做出的重要改革。随着改革的完成，劳动力在城乡间的流动更加顺畅。我国在城乡间医疗卫生资源的配置将更加公平、合理，从而在整体上提高我国人口平均健康水平。

应该看到，医疗卫生体制改革的道路十分漫长。整合城乡居民医保只是改革整体部署的一步。当条件成熟时，城乡居民医保与城镇职工基本医保的合并将是下一步医疗社会保险改革的重点。这不但有利于改善医疗社会资源分配的公平性，还将进一步提高国民健康状况。

［1］Daniels N.Justice，health，and healthcare.The American Journal of Bioethics，2001，1(2):2 －16.

［2］Paul Dolan，The Measurement of Individual Utility and Social Welfare，Journal of Health Economics，17(1998):39 －52.

［3］Weinstein，M.C.，Manning，W，Theoretical Issues in Cost－ effectiveness Analysis，Journal of Health Economics，1997，(16):121－128.

［4］胡铭:《基于公共财政的城乡公共卫生资源布局均等化实证分析》，《农业经济问题》，2010年第11期。

［5］刘明慧，路鹏:《城镇化转型中的公共服务供给约束与政府融资路径》，《经济与管理评论》，2013年第3期。

［6］解垩:《城乡卫生医疗服务均等化的经济学理论要略》，《中国卫生经济》，2008年第11期。

［7］解垩:《与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究》，《经济研究》，2009年第2期。