农村0～6岁儿童健康管理服务利用现状与儿童健康问题调查分析

李家伟，景 琳，熊 颖，潘宇佳，荆 媛，赖 倩，余 伟

《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》(以下简称《国家规范》)中将免费接受健康管理的儿童年龄界定为0～6岁，国家委托城乡基层医疗卫生机构向该年龄段儿童免费提供相关健康管理服务。机构对0～6岁儿童的规范健康管理除了按要求进行相应频次和内容的健康体检外，还应对其饮食行为、意外伤害、口腔保健、预防接种以及常见疾病防治等方面进行健康指导和处理健康问题[1]。国家对0～6岁儿童免费实施健康管理服务，就是为了有效促进儿童身心健康发育，减少疾病发生，为孩子未来健康成长奠定良好基础，因此对0～6岁儿童健康管理服务利用现状及其相关健康状况进行调查研究有重要的现实意义。本研究通过从需方调查了解农村0～6岁儿童对基层卫生机构健康管理服务利用情况，还对儿童两周患病情况、意外伤害、口腔保健以及饮食行为进行调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2013年1—6月在四川省郫县农村地区开展居民健康状况与卫生需求现状调查。本次调查以家庭(户)为基本单位，按照人口分布、地理位置和经济状况进行分层抽样；郫县共有196个村(社区)，抽取17个村，共调查了2 159户居民(调查居民总数为6 700人)，其中0～6岁儿童有541人(0～3岁儿童292人,4～6岁儿童249人)。关于儿童方面的调查问题主要由其家长代为回答。

由于《国家规范》对0～6岁儿童健康管理规定中，将儿童分为新生儿、婴幼儿以及学龄前儿童，0～3岁(新生儿及婴幼儿)与4～6岁(学龄前儿童)的健康管理在服务频次与服务内容方面有较大区别，因此本调查分为两组(0～3岁组和4～6岁组)分别进行调查和分析。

1.2 调查问卷 采用问卷《居民医疗卫生需求调查表》，参考了《第四次国家卫生服务调查——家庭健康询问调查问卷》，该问卷由原卫生部组织专家讨论制定，具有稳定的信度和效度。本文只涉及问卷中的儿童调查部分，通过与儿童家长面对面询问获得相关信息，主要调查了儿童对基层卫生机构提供的健康管理服务利用情况，还有儿童的两周患病情况及就医机构选择、意外伤害情况、口腔保健以及饮食行为问题等方面。“总是提醒”是指基层卫生机构按照国家“疫苗免疫程序”规定的预防接种时间和“0～6岁儿童健康检查记录表”要求的时间，在儿童应该接受服务时能按时提醒；“从来没有”就是基层卫生机构完全没有尽到提醒义务，从没提醒过；“偶尔提醒”则介于前二者之间。

1.3 调查方法 在当地基层医疗卫生机构的协助下，采取入户方式和集中在村卫生室询问的两种方式，当面询问，问卷当场回收。在后期核对、整理数据时，已剔除回答不全或不合格问卷，目前分析的问卷均为有效合格问卷。

1.4 调查人员的培训 调查人员均是成都中医药大学学生，共12名(6名研究生、6名高年级本科生)，均具有一定的医学知识和公共卫生管理知识。调查前以上课的形式对调查的目的以及调查问卷的每一个问题都进行讲解，并统一了每个问题答案的填写格式。

1.5 数据录入与分析 数据录入采用EpiData 3.1软件，双人录入核查。

2 结果

2.1 儿童健康管理服务利用情况

2.1.1 0～3岁儿童健康管理服务利用情况 292位0～3岁儿童的家长接受调查。调查显示：273位(93.49%)儿童得到医疗卫生机构的儿童保健服务；在273人中，选择儿童保健的服务机构分别是基层医疗卫生机构199人(72.89%)、其他综合或专科医院57人(20.88%)、预防保健机构17人(6.23%)。

基层卫生机构总是提醒儿童预防接种和健康体检的分别为66.10%和49.66%，从来没有提醒过的分别为19.86%和27.40%(见表1)。

2.1.2 4～6岁儿童健康管理服务利用情况 249位4～6岁儿童的家长接受调查。调查显示：218位(87.55%)儿童得到医疗卫生机构的儿童保健服务；在218人中，选择儿童保健的服务机构分别是基层医疗卫生机构157人(72.02%)、其他综合或专科医院54人(24.77%)、预防保健机构7人(3.21%)。

基层卫生机构总是提醒儿童预防接种和健康体检的分别为60.64%和36.14%，从来没有提醒过的分别为13.25%和29.32%(见表2)。

表1 基层卫生机构通知0～3岁儿童预防接种和健康体检情况 〔n(%),n=292〕

Table1 Frequency of notification about children aged 0-3 vaccination and health check-up by primary health institutions

主动服务类型总是提醒偶尔提醒从来没有不知道基层卫生机构通知儿童预防接种193(6610)30(1027)58(1986)11(377)基层卫生机构通知儿童健康体检145(4966)47(1610)80(2740)20(684)

表2 基层卫生机构通知4～6岁儿童预防接种和健康体检情况 〔n(%),n=249〕

Table2 Frequency of notification about children aged 4-6 vaccination and health check-up by primary health institutions

主动服务类型总是提醒偶尔提醒从来没有不知道基层卫生机构通知儿童预防接种151(6064)54(2169)33(1325)11(442)基层卫生机构通知儿童健康体检90(3614)67(2691)73(2932)19(763)

2.2 0～6岁儿童两周患病率及其就医机构选择情况 两周患病主要是了解儿童在调查前14 d内出现的身体不适状况，无论儿童是否到医疗机构就医。此次调查中，儿童两周患病率为16.82%(91/541)，就诊率为95.60%(87/91)。

儿童两周患病中，排首位的是急性呼吸道感染疾病65人(71.43%)，主要是普通感冒、急性咽喉扁桃体炎、流感和肺炎等；其次是腹泻11人(12.09%)，主要是急慢性胃肠炎、肠道传染病和痢疾等；其他系统疾病7人(7.69%)、其他传染性疾病6人(6.59%)、血液系统疾病2人(2.20%)。

两周患病的儿童，有87位家长(95.60%)选择了就医。调查发现，选择最多的是当地乡镇卫生院33人(37.93%)，其次是村卫生室18人(20.69%)、私人诊所17人(19.54%)、县级医院/中医院8人(9.20%)、市级医院/中医院7人(8.04%)、省级医院/中医院3人(3.45%)以及其他机构1人(1.15%)。

在选择医疗机构的原因方面，排在第一位的是距离近46人(52.87%)，其次是价格低28人(32.18%)、医疗技术好5人(5.75%)、有熟人4人(4.60%)、定点单位3人(3.45%)以及其他原因1人(1.15%)。

2.3 0～6岁儿童意外伤害情况 家长所述，有94人(17.38%)在过去1年中发生过意外伤害，排前两位的依次是意外摔伤(58.51%)和烧烫伤(13.83%)，其他调查结果见表3。

表3 过去1年内0～6岁儿童意外伤害情况

2.4 儿童口腔保健情况调查 在口腔保健护理方面，292位0～3岁儿童家长中，有175人(59.93%)没有口腔保健知识与行为；在采取口腔保健的117人(40.07%)中，62人(52.99%)在吃奶后对儿童喂白开水进行口腔护理，有34人(29.06%)用软布或手指刷进行口腔护理，有21人(17.95%)采用软牙刷刷牙。

249位4～6岁儿童中，有58人(23.29%)还没有开始刷牙；在刷牙的191人中，3～4岁期间开始刷牙121人(63.35%)，平均开始刷牙年龄为3.2岁，最晚开始刷牙年龄是6岁。

2.5 儿童饮食行为调查 儿童饮食行为方面，292位0～3岁儿童中，有149人(51.03%)有不良饮食行为习惯；其中92人(31.51%)有挑食和偏食行为，41人(14.04%)喜欢吃过多零食，36人(12.33%)边吃边玩或看电视，7人(2.40%)有贪食行为。

249位4～6岁儿童中，有199人(79.92%)有不良饮食行为习惯；其中144人(57.83%)有挑食偏食行为，117人(46.99%)喜欢吃过多零食，73人(29.32%)边吃边玩或看电视，15人(6.02%)有贪食行为。

3 讨论

本调查显示，随着新医改国家基本公共卫生服务项目的推行，目前农村地区基层卫生机构已开展了0～6岁儿童健康管理工作，健康管理率较高，有93.49%的0～3岁儿童和87.55%的4～6岁儿童得到了基层卫生机构的健康管理服务。但调查也发现，基层机构主动服务意识还不够，按《国家规范》的要求按时提醒儿童接受相关健康管理服务还存在不足。《国家规范》中，对儿童健康管理和预防接种的服务对象、内容、流程、要求以及考核指标都有明确规定[1]。基层人员在熟练掌握服务规范和主动服务意识方面还有些欠缺，因此应加强对农村基层卫生机构基本公共卫生工作人员的培训，提升儿童健康管理服务能力，转变工作态度与观念，同时创新激励机制和监督考核方式，促使机构员工主动服务和提供优质服务，保障和促进儿童身心健康发育成长，预防疾病的发生。

本调查显示，急性呼吸道感染和腹泻是0～6岁儿童两周患病中排前两位的疾病，因此加强对儿童急性呼吸道感染和腹泻的防治是儿童常见病预防保健工作重点。因为距离近和价格低因素，农村儿童两周患病就诊机构主要是乡镇卫生院和村卫生室。但是，目前我国医疗卫生资源配置不均现象依然突出，农村乡镇卫生院诊疗技术普遍不高，基本药物总量不多，基本没有针对儿童用药专用处方，总体服务能力较低[2]，因此应积极推进农村医疗卫生服务体系建设，提高乡镇卫生院基本医疗卫生的服务能力，让农村居民能够看病，并能看好病。

本调查显示，近1/5(17.38%)的0～6岁儿童在过去1年内发生过意外伤害(排前两位的是意外摔伤和烧烫伤)。儿童意外伤害在世界范围内都是一个重大公共卫生问题，是儿童死亡的首位原因，也是儿童致伤致残的主要原因，我国每年超过千万儿童因意外伤害而受伤或致残，造成儿童身心发育障碍，还给家庭和社会带来沉重的经济负担，因此预防儿童意外伤害刻不容缓[3-4]。目前我国在研究儿童意外伤害方面，超过90%是研究意外伤害的流行病学特征和影响因素，针对意外伤害的具体干预方法研究很少，未形成普遍认可的操作性强的干预模式[4]，因此未来对儿童意外伤害的研究中更应重视研究对象的针对性、干预方法的具体性以及研究范围的系统性，以有效提高儿童意外伤害预防效果。

本调查还显示，部分家长对儿童口腔保健意识不强，有59.93%的0～3岁儿童家长完全没有相关口腔保健知识与保健行为，也没有能力督促或辅导儿童采取相关口腔保健行为；23.29%的4～6岁儿童还没有开始刷牙。有研究表明，家庭因素、父母口腔保健知识的认知水平及重视程度与儿童口腔卫生健康状况密切相关[5-6]，因此需要加强对儿童父母口腔保健知识的宣传和针对性的教育，以降低儿童口腔疾病发生率。同时对儿童的口腔保健教育也必不可少，不同年龄段儿童都应加强口腔健康检查、自我口腔保健以及健康相关知识的学习，可以有效降低儿童口腔疾病的发生[7]。

关于儿童饮食行为的调查结果显示，儿童不良饮食行为发生率高，51.03%的0～3岁儿童和79.92%的4～6岁儿童存在不良饮食行为，4～6岁组高于0～3岁组。儿童饮食行为问题已成为一个全球关注的问题，我国儿童饮食行为问题流行率也一直居高不下[8]。由于儿童不良饮食行为会影响各类营养素摄入，不利于儿童身体和智力发育，在幼年时期养成的不良习惯常会影响到青少年时期，甚至成年时期乃至终身。0～6岁是儿童行为培养的可塑期，加强儿童饮食行为问题的干预，通过对不良行为进行干预和矫正可以有效改善饮食行为[9]。有研究显示，儿童饮食行为与生活环境、家长的认知和态度有关，而家长关于饮食行为问题的知识普遍了解有限，应及早指导家长进行儿童饮食行为干预[10]；并且要根据儿童不同年龄、不同地区采取针对性地干预措施，可以取得更好的干预效果[11]。

总的来看，目前农村地区儿童家长或看护人所掌握的儿童保健知识水平还较低[12]，基层卫生机构医疗与公共卫生服务能力还不高，农村儿童的疾病防治与健康促进工作仍然任重而道远，应加强农村地区医疗卫生服务体系建设和儿童家长健康保健知识教育，提高对儿童常见病防治、意外伤害预防、口腔保健、健康生活方式和合理膳食等方面的指导成效，促进儿童健康成长。

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2 王劲松，王万荣，周建庆，等.乡镇卫生院卫生服务提供存在问题与管理对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35(2)：233-235.

3 孙媛媛，吕陈灏，王卫卫，等.我国儿童意外伤害研究现状分析[J].中国康复理论与实践，2014，20(2)：176-179.

4 袁玫,段克姿,王琪,等.江西省安义县257例儿童意外伤害死因分析[J].江苏预防医学，2014,25 (2):70-71.

5 王天鹏，王艳荣，芦婷.学龄前儿童家长口腔健康状况认知度的调查分析[J].哈尔滨医药，2014，34(1)：25-26.

6 邹波.儿童口腔健康状况分析及口腔疾病相关因素分析和预防[J].当代医学，2014,20(8)：163-164.

7 甘珍妮.不同年龄儿童口腔健康行为及影响因素探讨[J].中国医药指南，2014，12(8)：15-16.

8 金星明.我国儿童饮食行为问题现状及研究进展[J].中国实用儿科杂志，2013， 28(2)：99-101.

9 王芳,蔡文秀,鲁巧珍,等.1～5岁儿童饮食行为问题个性化干预研究[J].中国儿童保健杂志,2013,21(12):1324-1326，1341.

10 李晋蓉,范营营,冯玲,等.成都市1～6岁儿童饮食行为问题的流行病学调查[J].四川大学学报:医学版，2013,44(3):502-504.

11 李静，黄彦红，曹春兰，等.沈阳市1～5岁儿童饮食行为问题的现况调查[J].中国儿童保健杂志，2013,21(3)：294-296.

12 齐玉梅,王生锋,王桂华.0～3岁儿童看护人儿童保健知识水平及获取途径的调查研究[J].中国全科医学,2010,13(10):3106-3107.