喉罩不同充气法与喉罩囊压力和术后咽喉部并发症关系的研究

张同军

喉罩作为一种声门上气道管理工具，随着人们对其认识的深入和使用经验的丰富，其应用越来越广泛。然而，应用喉罩后部分患者的咽喉部出现不适，如咽痛、吞咽困难等。目前，普遍认为咽喉部并发症的发生主要与喉罩囊内压(ICP)过大，咽喉部受压有关。本研究通过探讨喉罩不同充气法与ICP、术后咽喉部并发症的关系，旨在为喉罩的临床应用提供指导。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准 纳入标准：(1)无精神疾病，可以准确表达自身感受；(2)术前1个月未服用任何药物。排除标准：不适宜行喉罩麻醉，如存在咽喉部病变、反流风险、气管受压、张口度小及过度肥胖〔体质指数(BMI)>35 kg/m2〕等。

1.2 一般资料 选择2012年1月—2013年2月哈励逊国际和平医院在喉罩置入全身麻醉下行乳腺癌根治手术患者60例，年龄45～67岁，平均(56.4±4.9)岁；体质量47～74 kg，平均(70.9±4.8)kg；手术时间160～230 min，平均(170.4±13.0)min；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为最大充气量组(Z组)、手感充气量组(S组)和渐进充气量组(J组)，各20例。本研究经本院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.3 方法 患者术前均常规禁食、禁饮8～12 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入手术室后常规行生命体征监护，麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.15 mg/kg和丙泊酚0.5～1.5 mg/kg。随后将4号喉罩(LMA-ProsealTM)罩囊的气体抽空，尖端和背侧面涂抹利多卡因凝胶润滑后置入，妥善固定喉罩并保持头颈正位不变。用纤维支气管镜定位(定位标准：可以看到声门或声门和后会厌)，若定位不良则适当调整喉罩位置。J组先连接麻醉机行机械正压通气(设定潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10 次/min，吸呼比1∶2)，同时快速喉罩罩囊充气，2 ml/次，直至口咽部听诊无漏气后再充气2 ml；Z组喉罩罩囊充入推荐最大充气量30 ml；S组操作者左手拇指和示指轻轻捏压喉罩充气指示囊，右手持注射器缓慢充气，直至感觉充气压力合适为止。Z组和S组喉罩充气后再连接麻醉机，呼吸参数同J组。3组患者均经喉罩食管引流口置入胃管，术中发生气道通气漏气对症处理(调整喉罩位置、加深麻醉、调整喉罩充气量等)。罗库溴铵、七氟醚、瑞芬太尼维持术中麻醉，脑电双频谱指数(BIS)维持在50～55。手术结束待患者清醒，自主呼吸恢复，拔除喉罩。喉罩置入及充气均由使用喉罩熟练的高年资、高级职称医师完成，置入两次不成功则排除试验。术后均不使用镇痛泵。

1.4 观察指标 观察喉罩置入次数，置入时间(开始置入喉罩至置入并检查到位)，喉罩拔除染血情况，术中漏气情况，采用气囊测压表(VBM 54-04-000 德国VBM Medizintechnik GmbH)测量ICP和口咽漏气压(OLP)，记录喉罩充气量以及拔除喉罩后咽喉部并发症发生情况，包括咽喉痛、吞咽不适、声音嘶哑、口咽感觉障碍等以及并发症持续时间。

2 结果

2.1 一般情况比较 3组患者年龄、身高、体质量、ASA分级、手术时间及舒芬太尼、瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 喉罩放置情况比较 3组患者喉罩置入时间、置入次数、喉罩拔除染血发生率、术中漏气发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 气道峰压、喉罩充气量、ICP和OLP比较 3组气道峰压和OLP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组喉罩充气量、ICP比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中J组喉罩充气量、ICP低于Z组和S组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 术后咽喉部并发症发生情况比较 3组声嘶、口咽感觉障碍发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组咽喉痛、吞咽不适、并发症持续时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中Z组咽喉痛、吞咽不适发生率高于J组，并发症持续时间长于J组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1 3组患者一般情况比较

注：*为χ2值；ASA=美国麻醉医师协会

表2 3组患者喉罩放置情况比较

注：*为F值

Table3 Comparison of peak airway pressure，laryngeal mask inflatable amount，ICP and OLP among 3 groups

组别例数气道峰压(cmH2O)喉罩充气量(ml)ICP(cmH2O)OLP(cmH2O)Z组20162±13300±01∗1161±39∗291±29S组20171±17186±38∗675±38∗282±32J组20168±15109±37363±38275±21F值185286910570212P值>005<005<005>005

注：与J组比较，*P<0.05；ICP=喉罩囊内压，OLP=口咽漏气压

表4 3组患者术后咽喉部并发症发生情况比较

注：*为F值；与J组比较，△P<0.05

3 讨论

Archie Brain医师1981年发明喉罩至今已30余年历史，其作为与面罩、气管内插管并列的气道控制方法在各级医疗机构普遍使用。全世界范围内喉罩应用已超过3亿人次。

喉罩气囊充气，膨胀的气囊与咽部组织相匹配，包绕并密封会厌和声门而形成一个密封罩。如果ICP过低，气道密闭性降低，喉罩不能完全封闭喉口，可导致漏气，而且会使胃肠道胀气及反流误吸风险增加；如果ICP过高，会引起喉罩位置的移位，套囊僵硬不能匹配咽部形状影响呼吸道及胃肠道密封效果，并可引起喉部周围组织压力过大导致人体咽喉部的物理性损伤，包括黏膜、神经等，还可能会引起局部解剖位置的变形压迫颈部血管，影响供应头颈部血液。

阮履强等[1]进行动物实验证明，在气管导管ICP为30～50 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)时，光镜下就观察到气管黏膜存在不同程度的损伤，压力越高损伤越重。Keller等[2]研究证实，当咽喉部黏膜压力从25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)上升至59 mm Hg时，黏膜下的血流灌注出现进行性降低，导致咽喉部黏膜发生缺血性损伤。Woo等[3]研究发现，应用ProseaI喉罩全身麻醉术后咽喉痛发生率可达23%。但症状多在短时间内消失且较轻微，然而也有症状绵延持续数月的病例报道。喉罩麻醉后的咽喉部并发症不仅包括咽痛、吞咽困难、声嘶、口喉干燥、咽部感觉障碍等，甚至发生舌神经损伤和喉返神经损伤，Brimacombe等[4]分析认为，喉罩气囊高压压迫是造成神经损伤的重要原因之一。供应头颈部血液的血管包绕着咽喉部，这些血管在受到挤压时血流也会受到影响。刘继云等[5]研究喉罩对颈总动脉(CCA)和颈内动脉(ICA)内径和血流量等血流动力学指标的影响，结果显示，喉罩通气时CCA和ICA内径缩小，血流量相应减少，老年患者减少更为明显，且以ICP偏高时减少最为显著。多研究直接或间接显示，喉罩麻醉后患者咽喉部并发症发生与ICP过高有关[6-10]。

临床医生普遍用手捏感知气管导管或喉罩近端指示气囊张力的方法判断ICP，杜斌等[11]证实，经验与判断压力的准确性之间缺乏相关性，通过触觉不能准确估计ICP。临床麻醉中专门的喉罩套囊内压监测装置应用只限于极个别医院，很多麻醉医生只是盲目地注入空气。部分医师推荐采用喉罩充气容量的最大值(4号，30 ml)充气，本研究结果显示，Z组ICP均高于S组和J组，咽喉痛、吞咽不适发生率高于J组，并发症持续时间长于J组。Wong等[12]推荐ICP控制在44 mm Hg以内，本研究结果显示，J组ICP未超过44 mm Hg。采用注射器活塞回弹法[9]喉罩充气后，能够较好地防止Supreme喉罩ICP过高。但是回弹法只是把气囊压力限制在某一范围，并没有个性化的压力方案。Brimacombe等[13]推荐的套囊充气量为能达到有效密封所需要的最小充气容量，即能减少咽痛的发生，又满足通气要求。本研究中J组喉罩充气以渐进式充气直至喉罩通气无口咽漏气为标准，结果显示，J组喉罩充气量、ICP均低于Z组和S组，咽喉痛、吞咽不适发生率均低于Z组，且并发症持续时间短于Z组，渐进充气法即可达到有效密封所需要的最小充气容量又做到了个性化充气限压方案。

杨扬等[14]指出，食管引流型喉罩充气量在10 ml以下时囊内压为负值，本研究结果显示，J组喉罩充气量为(10.9±3.7)ml，却可以产生良好的ICP和OLP，可能与患者多为中老年女性且BMI较高，咽腔变窄有关。喉罩置入术后咽喉部并发症的发生与多种因素有关，包括压力因素、喉罩置入手法、置入难易程度、置入与拔除时麻醉深度、是否润滑以及通气时间等，因此要综合考虑，妥善处置。此外，本研究均未出现严重的咽喉部并发症，为尽量减少对研究结果的干扰均未对患者进行干预性治疗，同样为减少术后镇痛对喉罩并发症的掩盖，术后患者均未作术后镇痛。

综上所述，渐进充气法能达到有效密封所需要的最小充气容量，可以保证通气效果，减少术后咽喉部并发症，值得临床推广应用。但本研究样本仅局限于成年女性患者，缺乏小儿、男性和老年患者样本，仍需扩大样本行进一步研究。

1 阮履强，罗林丽，周军，等.预防兔气管黏膜损伤的导管套囊内的最低有效压力[J].临床麻醉学杂志，2012，28(9)：919-921.

2 Keller C，Brimacombe J.Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the ProSeal versus laryngeal mask airway in anaesthetized paralysed patients[J].Br J Anaesth，2000，85(2)：262-266.

3 Woo YC，Cha SM，Kang H，et al.Less perilaryngeal gas leakage with SLIPATM than with LMA-ProSealTM in paralyzed patients[J].Can J Anaesth，2011，58(1)：48-54.

4 Brimacombe J，Clarke G，Keller C.Lingual nerve injury associated with the ProSeal laryngeal mask airway： a case report and review of the literature[J].Br J Anaesth，2005，95(3)：420-423.

5 刘继云，杨智，罗卓鹏，等.喉罩对颈总动脉和颈内动脉血流动力学的影响[J].中华生物医学工程杂志，2008，14(4)：247-250.

6 Wong JG，Heaney M，Chambers NA，et al.Impact of laryngeal mask airway cuff pressures on the incidence of sore throat in children[J].Paediatr Anaesth，2009，19(5)：464-469.

7 Seet E，Yousaf F，Gupta S，et al.Use of manometry for laryngeal mask airway reduces postoperative pharyngolaryngeal adverse events：a prospective，randomized trial[J].Anesthesiology，2010，112(3)： 652-657.

8 赵燕，刘洋，汪卫星.喉罩通气下套囊压力与术后咽痛的相关性研究[J].全科医学临床与教育，2012，10(5)：547-549.

9 金玲艳，朋立超，仓静，等.注射器活塞回弹法限制Supreme喉罩套囊压力的效果[J].中华麻醉学杂志，2012，32(9)：1040-1042.

10 Brimacombe J，Holyoake L，Keller C，et al.Pharyngolaryngeal，neck，and jaw discomfort after anesthesia with the face mask and laryngeal mask airway at high and low cuff volumes in males and females[J].Anesthesiology，2000，93(1)：26-31.

11 杜斌，雷红，孙红，等.通过触觉不能准确判断气管插管套囊内压力[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27(10)：710-712.

12 Wong JG，Heaney M，Chambers NA，et al.Impact of laryngeal mask airway cuff pressures on the incidence of sore throat in children[J].Paediatr Anaesth，2009，19(5)：464-469.

13 Brimacombe J，Holyoake L，Keller C，et al.Emergence characteristics and postoperative laryngopharyngeal morbidity with the laryngeal mask airway：a comparison of high versus low initial cuff volume [J].Anaesthesia，2000，55(4)：338-343.

14 杨扬，顾连兵，马曙亮，等.不同充气量的食管引流型喉罩对于全麻患者机械通气的影响[J].临床麻醉学杂志，2007，23(12)：997-999.