2011 – 2012年我院门诊中成药处方点评与分析

韩 洁，邹金凯，刘 蕾（北京医院药学部，北京 100730）

2011 – 2012年我院门诊中成药处方点评与分析

韩 洁，邹金凯，刘 蕾（北京医院药学部，北京 100730）

目的:对我院门诊中成药处方进行点评与分析，以期为临床合理用药和规范处方书写提供参考。方法:采用回顾性的方法，对我院2011年1月– 2012年12月门诊中成药处方每月随机抽取200张，从不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等方面进行点评与分析。结果:在4800张点评处方中，合理处方为4377张，不合理处方为423张，处方合理率为91.2%。结论:在建立处方点评制度和采取干预措施后，我院门诊药房合理用药水平不断提高，但不合理用药现象仍然存在，应加强监管，以提高临床合理用药水平。

门诊处方；处方点评；合理用药；医疗质量

处方是患者用药信息的载体和重要的医疗文书，处方质量及其管理关系到患者的用药安全和治疗效果。处方点评是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段之一。现对我院2011年1月–2012年12月的中成药处方点评结果进行回顾性总结，并对点评中所发现的不合理用药现象进行分析，以期规范门诊处方，提高处方质量，为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

依据处方点评的抽样方法，于每月第2周某一天随机抽取当日处方200张，时间区间为2011年1月–2012年12月，共抽取4800张处方，其中包括医保处方、公费医疗处方、急诊处方和自费处方。

我院中成药不合理处方的判定标准是根据《医院处方点评管理规范（试行）》[1]中有关处方点评的相关要求，并结合我院中成药使用的实际情况制定而成。将中成药处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、不适宜处方和超常处方。在不规范处方的判定标准中，依据实际情况，取消了《医院处方点评管理规范（试行）》中关于儿科、西药、中草药的部分项目，在用药不适宜处方中将有配伍禁忌和不良相互作用归入联合用药不适宜项下，在对处方书写的规范性和药物临床使用的适宜性进行具体评价时参考《处方管理办法》[2]、《中华人民共和国药典·临床用药须知》[3]、药品说明书等。

2 结果

2.1 中成药处方抽样及不合理处方比例

2011年不合理处方为320张，占点评处方数的13.3%，2012年不合理处方为103张，占点评处方数的4.3%，具体处方抽样及不合理处方情况见表1。

表1 处方抽样及不合理处方比例Tab 1 The number of prescriptions sampling and proportion of irrational prescriptions

2.2 不合理处方分类统计

本文对4800张被抽查的门诊中成药处方，按照处方点评标准逐一进行点评，共发现不合理处方423张，占被抽查处方的8.8%。在2012年的处方点评工作中发现，一张处方可能存在2种以上用药不合理的现象，因此按不合理处方项目统计出的处方总数多于实际不合理处方总数。详见表2。

3 不合理处方分析

我院门诊使用电子处方，可以避免一些处方不规范情况，如西药、中成药、中药饮片处方未分别开具、未使用药品通用名称开具处方、单张门急诊处方超过5种药品等。不合理处方以用药不适宜处方为主。2011年用药不适宜处方主要为适应证不适宜（28.1%）和遴选药品不适宜（27.2%），2012年用药不适宜处方主要为适应证不适宜（41.6%）和联合用药不适宜（13.3%）。现就我院门诊不合理处方存在的问题进行逐一分析。

表2 不合理处方类型及比例统计Tab 2 Types and proportion of irrational prescriptions

3.1 不规范处方

通过处方分析，我们发现门诊不规范处方主要存在以下几个问题：1）超剂量开药、开大处方现象在不规范处方中占有较大比例。随着门诊医生工作站的应用和医保政策的严格实施，对开药剂量的限制也相应加强，因此2012年超医保限定剂量开药的情况较2011年减少，大处方现象也得到有效控制；2）在不规范处方中，存在未写临床诊断或临床诊断书写不全的现象；3）部分处方存在不按照药品说明书规定的用法用量，擅自加大用药剂量的现象；4）我院门诊使用电子处方，个别处方存在打印不清晰的情况，给患者交费和药师发药造成一定困难。

3.2 用药不适宜处方

3.2.1 适应证不适宜在连续2年的处方点评中，适应证不适宜处方均排在不合理处方的第1位，分别占不合理处方的28.1%和41.6%，可见其对我院处方质量影响较大。主要表现在以下两个方面：1）临床诊断与处方用药不符，如临床诊断为高脂血症，所开的中成药为清咽滴丸；临床诊断为荨麻疹、便秘，处方用药是香砂养胃片；临床诊断为头晕，处方用药为便通胶囊等。2）临床诊断与处方用药之间存在配伍禁忌，如临床诊断中有急性上呼吸道感染，处方用药为感冒冲剂（或金花清感颗粒、玉屏风颗粒等），同时处方中还开具了六味地黄丸（或金水宝胶囊等补益药）。根据中医理论如有外感，则不可用补益药，以免“闭门留寇”使邪气更盛，因此在使用中成药时应遵循中医辨证施治的原则，避免在用药上出现不合理的现象。

3.2.2 遴选药品不适宜2011年，遴选药品不适宜的处方排在不合理处方的第2位（27.2%），应引起临床足够重视。中医证型分为寒热虚实，因此在用药时应辨证施治，症药相符，如复方血栓通胶囊主治气虚血瘀诸症，说明书中明确指出气滞血瘀患者慎用，患者临床诊断为气滞血瘀，使用复方血栓通胶囊属于遴选药品不适宜。另外，有些中药成分在使用时有禁忌证，如麻黄，对于心脏病、原发性高血压、青光眼患者慎用。高血压患者同时患有上呼吸道感染，如使用含有麻黄成分的感冒软胶囊则属于遴选药品不适宜，但由于药师并不能完全了解患者情况，只能根据处方上的临床诊断判断用药是否合理，因此在点评过程中一些遴选药品不适宜的处方可能未被发现。另外，糖尿病患者给予含糖制剂（蜜丸、含糖口服液、糖浆等）也是不适宜的。

3.2.3 重复给药重复给药是指药品名称不同，但组分相同，如百令胶囊和金水宝胶囊，二者成分均为冬虫夏草，同时应用属重复给药。

3.2.4 联合用药不适宜联合用药不适宜主要存在以下两种情况：1）药性相反，如感冒冲剂和双黄连口服液联用，通宣理肺口服液与羚羊清肺丸联用，中医证型分寒热，药性也分寒热，因此在使用中成药时应注意辨证论治；2）毒性成分叠加，如复方雪莲胶囊和风湿骨痛胶囊均含有川乌、草乌成分，二者合用，会导致毒性药品剂量增大，增加药品不良反应的发生率，因此这种联合用药也是不适宜的。

3.2.5 药品剂型或给药途径不适宜此种用药不适宜处方多为医生笔误造成，如化痔栓为外用肛门栓剂，在处方用法处误标为口服，还有一些口服制剂在用法处误标注为外用等。

3.2.6 用法、用量不适宜用法、用量不适宜主要表现在以下3个方面：1）减少药品单次或日给药剂量，如舒肝片说明书用量为每次4片，bid，处方的用量为每次2片，bid，安全有效的治疗剂量是合理用药的前提，给药剂量不足会影响治疗效果，甚至延误病情；2）给药剂量不合理造成患者用药困难，如水飞蓟素胶囊，规格为每粒140 mg，处方开具的用法为每次240 mg，tid；3）特殊用法未在处方中注明，如有些对胃有刺激性的药物宜在饭后服用，合理的服药时间不仅可以保证疗效，还可以减少药品的不良反应。

3.3 超常处方

3.3.1 无正当理由超说明书用药超说明书用药主要有超说明书适应证用药，如临床诊断为咽喉炎，处方用药为复方鲜竹沥口服液，该药功能主治为清热、化痰、止咳，主治痰热壅肺所致的咳嗽，用其治疗咽喉炎属于超说明书用药。此时，药师应与医生及时沟通，了解药品新适应证的可行性及安全性，对此情况综合评估。同时，医生如确需超说明书用药，应与患者签订知情同意书，并注明原因及再次签字以示确认。

3.3.2 无正当理由同一处方开具2种以上同类药品中成药多为复方制剂，成分复杂，一般由几味甚至几十味中药组成，医生在联合应用几种药物增强疗效的同时，可能会由于功能主治相近的药物含有相同成分而出现同一处方开具2种以上同类药品的现象，如感冒冲剂和感冒软胶囊功能主治均为疏风散寒，解表清热，且主要组成成分相同，二者属于同类药；复方地龙胶囊的组方为地龙、川芎、黄芪、牛膝四味药，而脑心通胶囊中也含有这四种成分，二者并开也属于超常处方。

4 讨论

我院开展处方点评工作后，门诊不合理处方数明显减少，用药不适宜现象呈下降趋势，合理用药水平有所提高。但由于处方点评工作开展时间较短，目前还存在一些不足之处，需要不断改进、规范处方点评，以促进中成药的合理使用，保障患者用药安全，降低医疗费用，提高医疗服务水平。

4.1 规范处方点评标准

在处方点评过程中我们发现，不合理处方判定标准中有些项目表述不够具体或有重复、交叉之处，导致同一张处方不同药师会有不同点评结果，影响药师对不合理处方的判定和对临床用药的有效干预。如联合用药不适宜和有配伍禁忌或者不良相互作用、重复给药和无正当理由同一处方开具2种以上同类药、无适应证用药和处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，虽然表述不同，但作为不合理处方的判定标准，内容是有重复的；又如判定标准中的“无正当理由”、“特殊情况”应作详细说明。随着点评工作的开展，需要持续改进判定标准，使之趋于具体、规范、合理，具有较强的可操作性，使点评结果更加科学、可信。

4.2 改进处方点评模式

我院作为以老年医学研究为重点的医院，老年患者比例较高，以2009年为例，60岁以上患者占总患者人数的47.61%[4]。老年患者通常同时服用多种药物，而我院门诊采用中西药分别开具处方、调配，由中西药师分别对用药合理性进行评价，对于中西药联用时的配伍禁忌及不合理情况没有进行分析，因此应在每月常规点评的基础上，与西药师合作，对同一患者的中西药处方共同点评分析，为临床用药更加合理提供参考。由于只对患者的单张处方进行分析，在中成药联用过程中“十八反”和“十九畏”的情况在点评过程中还未发现，但也应引起临床足够重视，加以避免。

4.3 完善处方点评制度

处方点评是一项持久的工作，高质量的处方点评对于处方管理、合理用药水平和药学服务水平的提升有着重要的作用。开展处方点评工作后，我们采取了一些措施，以促进临床合理用药，如把点评结果定期公布在医院内部刊物上，并及时上报给相关部门，制定相应的奖惩措施并严格执行。提高合理用药水平需要一个长期的过程，需要医院管理者、医生和药师的共同努力。

4.4 提高药师专业水平

药师的专业水平、点评技能对点评结果有较大影响。通过对北京市8家医疗机构的8名从事处方点评工作人员的调查发现，不同点评人员对不合理处方判断依据的理解和掌握程度存在差异，导致对处方的规范性、用药适宜性的评价结果不同[5]。因此，要加强对处方点评人员的培训，使其熟练掌握相关法律法规，正确理解不合理处方判定标准，同时加强与外院的交流、学习，汲取经验，取长补短，提高处方点评水平。

4.5 加强医师与药师之间的沟通

在点评过程中应加强与临床医生的沟通，针对不易判断其合理性的处方，应及时与相关医生和专家联系，将不合理处方提交临床相关专家进行审核。对于一些个体化给药方案与临床医生共同讨论，尊重医生的意见，同时提出药师的建议，共同促进药物的合理应用。同时，根据我院实际用药情况编写《中成药处方集》，为临床医生合理使用中成药提供帮助，并设立药物咨询门诊，为患者提供药物咨询和合理用药知识宣传，提高患者的合理用药意识。

4.6 强化窗口药师的作用

由于采用回顾性点评方法，无法对不合理处方实时干预，因此强化药师在处方调剂中的重要作用，并提高窗口药师的业务水平显得尤为重要。窗口药师应运用专业知识对处方进行认真审核，发现不合理用药问题时，应积极与临床进行沟通，将不合理用药问题由事后评价变为事前干预，以降低患者的用药风险。

[1]卫生部. 医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发[2010]28号.2010.

[2]处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007.

[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知（中药卷）[M].2010年版.北京：人民卫生出版社，2010.

[4]张呈，邹金凯，刘蕾，等.2007 – 2009年卫生部北京医院口服中成药应用趋势分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11（3）：241-243.

[5]林平，吴雪，赵怀全，等.点评人员对处方点评结果的影响研究[J].中国药房，2012，23（45）：4313-4314.

Prescription review and statistical analysis of Chinese patent medicine in outpatient of our hospital during 2011 – 2012

HAN Jie, ZOU Jin-kai, LIU Lei(Department of Pharmacy, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

Objective:To comment and analyze the Chinese patent medicine prescriptions in outpatient of our hospital, in order to improve the quality of prescription writing and provide references for clinical rational drug use.Methods:Using retrospective analysis method, a total of 200 Chinese patent medicine prescriptions in outpatient randomly extracted every month from January 2011 to December 2012 were reviewed and analyzed in respect of the unstandardized prescriptions, inappropriated utilization of drugs, extraordinary prescriptions, etc.Results:Out of the total of 4800 prescriptions sampled, 4377 prescriptions (91.2%) were quali fi ed, while 423 prescriptions were irrational.Conclusion:After the establishment of prescription review system and adoption of intervention measures, the rationality of prescription in outpatient pharmacy was improved. But the irrational drug use was still observed, we should strengthen the supervision on outpatient prescriptions for improving the rational drug use.

Outpatient prescription; Prescription review; Rational drug use; Medical quality

R969.3

A

1672 – 8157(2014)01 – 0045 – 04

2013-08-05

2013-11-13）

韩洁，女，副主任药师，主要从事医院药学工作。E-mail：13501005233@163.com