社会保险知识问答（五）

可申报的门诊慢性病病种有哪些？

答：冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、系统性红斑狼疮、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、再生障碍性贫血、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）。

具备申报门诊慢性病资格的中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构有哪些？

答：广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区人民医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西壮族自治区江滨医院、广西壮族自治区民族医院、解放军第三○三医院、广西壮族自治区工人医院、广西壮族自治区妇幼保健院、广西中医药大学第一附属医院仁爱分院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、南宁市第三人民医院、南宁市第四人民医院（只可申报慢性肝炎治疗巩固期和肝硬化〈失代偿期〉）、南宁市第五人民医院、广西壮族自治区皮肤病医院（只可申报银屑病），广西壮族自治区人民医院星湖门诊部、广西壮族自治区人民医院一分院、南宁市福利医院（只可申报精神病〈限于精神分裂症、偏执性精神障碍〉、中国人民武装警察部队广西总队医院。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病如何申报？

答：（1）参保人员在上述三级定点医院或专科医院医保科申请并填写慢性病审批表。

（2）备齐以下材料（均要由医院专科医师签名确认）：

①代办医院出具的疾病诊断证明书；②患者近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量），有关临床化验单和辅助检查单（可提供复印件，但必须有医院盖章）；③将慢性病审批表及备齐的材料由医院医保科送交至自治区社保局，由有关门诊慢性病评审专家评审；④一位参保人员最多申报三种门诊慢性病。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员如何享受门诊慢性病待遇？

答：（1）参保人员在所申报的定点医院凭门诊慢性病治疗卡、医保卡就诊取药，所取药品或进行的诊疗项目必须在《慢性病药品目录》范围内，其费用才可累计慢性病起付标准及享受门诊慢性病医疗待遇。

（2）门诊慢性病每次取药量不超过14天。

（3）先由个人自付起付标准以下的医疗费用，累计满起付标准后的药费进入统筹基金按住院结算办法支付（普通门诊慢性病起付标准为每年600元，各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭〈尿毒症期〉、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗不设起付线）。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员如何申报异地门诊慢性病？

答：（1）参保人员需办理异地门诊慢性病的，先由单位医保专管员或本人到自治区社保局医疗保险部办理异地就诊备案手续，同时领取《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病确认申报审批表》。

（2）参保人员持《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病确认申报审批表》到所选择的异地三级定点医院按有关要求填写，并备齐相关病种资料。

（3）上述表及相关病种资料备齐后送自治区社保局医疗保险部，由有关门诊慢性病评审专家进行评审，评审通过发给异地门诊慢性病治疗卡。

（4）参保人员在异地医院看门诊慢性病时，必须严格执行中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病用药范围，超出目录外药品费用按自费处理，每次取药量不能超过14天。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员异地门诊慢性病费用如何报销？

答：（1）不能跨年度报销。当年的门诊慢性病费用必须在当年12月25日以前报销完毕，逾期者不予报销。

（2）报销时需提供的材料：

①门诊慢性病费用发票原件（须与普通门诊费用分别开具）；

②书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和专门病历（可提供复印件）；

③门诊慢性病费用明细清单（原件）；

④参保人员医保IC卡、门诊慢性病治疗卡；

⑤经办人身份证原件。

（3）不能提供有效门诊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历，视为提供材料不齐全，不能按慢性病费用审核结算。

哪些人员需要办理异地就医手续？

答：（1）退休后回原籍或随子女长期在异地居住的参保人员。

（2）参保单位驻外办事处的参保人员。

（3）因公出差、学习、探亲、休假，在外时间超过3个月的参保人员。

异地居住不足3个月的，产生的医疗费用怎么报销？

答：因公出差、学习、探亲、休假临时（3个月以内、含3个月）在外者，无需办理异地备案手续。因突发疾病发生医疗费用的参保人员，可由单位出具证明和有关材料申报。其所在单位需在规定的工作日内书面向社保经办机构报告住院地点和病情。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员如何办理异地就医手续？

答：（1）参保人员到自治区社保局医疗保险部领取《中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表》1份，按规定填写后由所在单位（或居委会）出具证明和意见。

（2）在居住地选择3家医院作为定点医疗机构，其中有1家是基层或社区医疗机构。当地未开展基本医疗保险的须选择公立医院。

（3）由所选择定点医疗机构和当地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章（在自治区内异地就医的参保人员除外）。

（4）送回自治区社保局医疗保险部审核备案。从审核备案确认即日起，参保人员在外定点医疗机构发生的医疗费用可按有关规定申请报销。

（5）若所选择的任意一家定点医疗机构有变更，需按1—4步骤重新办理申报手续。

中区直驻邕单位如何办理异地就医手续？endprint

答：参保单位驻外办事处工作人员或退休后异地安置人员较多的，由参保单位集中办理异地就医备案手续。

（1）按个人申报程序填写完善《中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审核登记表》。

（2）单位填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》并加盖有效公章后，以书面材料及电子文档的方式报送自治区社保局医疗保险部。

（3）每年12月中旬将本单位原已申请异地就医且下一年度仍继续在外的参保人员名单填报送自治区社保局医疗保险部。

（4）年度中有人员增减等变动的，须重新填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员异地就医医疗费用报销需要注意哪些事项？

答：（1）必须在所选择的定点医疗机构就医发生的医疗费用才可申请报销。

（2）异地就医发生的医疗费用先由个人垫付，持必备的材料到自治区社保局医疗保险部申请报销（可委托他人代办）。

（3）1月1日至12月31日为一个报销年度，当年的医疗费用应在当年12月25日前报销完毕。如确属第4季度发生的医疗费用未能及时在当年度报销的，可延期至次年1月15日前报销完毕（结算标准按次年有关规定执行），逾期不予办理。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员异地门诊医疗费用报销需要提供哪些材料？

答：（1）所在单位开具证明（已办理异地就医备案手续者除外）；（2）发票原件；（3）病历本；（4）门诊费用明细清单（原件）；（5）参保人员本人医保卡；（6）经办人身份证（原件）。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员异地住院医疗费用报销需要提供哪些材料？

答：（1）所在单位开具证明（已办理异地就医备案手续者除外）；（2）发票原件及复印件（提交材料时交复印件，通知报销时交原件）；（3）病历本；（4）疾病证明书；（5）出院小结；（6）住院费用汇总清单（原件），其中单价≥200元的医用材料需医院注明该材料属于国产或进口；（7）参保人员本人医保卡；（8）经办人身份证（原件）。（注：所提供的就诊材料均需盖有医院公章）

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员如何办理转诊转院手续？

答：参保人员根据病情需要自己选择本级定点医疗机构就诊，在本级定点医疗机构间转诊转院不需办理转诊转院手续。转诊转院的原则是逐级转诊转院，先区内后区外。

需转自治区外诊治的病人，持转出医疗机构出具的《中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表》一式两份和病情摘要1份、所在单位证明1份及本人医保卡，到自治区社保局医疗保险部办理有关手续。

中区直驻邕单位参保人员哪些情况不予转诊转院？

答：以下情况不予转诊转院：

（1）诊断明确且可在本级定点医疗机构治疗的或已知转院后治疗效果仍不明确的病人。

（2）已经区外定点医疗机构诊治，需继续定期诊治且本级定点医疗机构能诊治的病人。

（3）危重病人一般不予转诊转院，应在就近的定点医疗机构进行抢救、治疗；病情稳定后仍需转院时，按有关规定办理。

（4）未经自治区本级三级定点医疗机构同意的不予转自治区以外就医。

中区直驻邕单位参保人员转诊转院的医疗费用如何报销？

答：经批准转诊转院治疗的，发生的医疗费用先由个人垫付，持必备的材料（参照异地就医医疗费用报销须知及需提供的材料）到自治区社保局医疗保险部办理报销。

中区直驻邕单位参保人员已办理异地备案的人员如何办理转诊转院？

答：参保人员办理异地就医备案后，因病情需要到所选择的定点医疗机构以外的医院进一步诊治者，应提供所就诊的定点医疗机构出具的病情摘要和转诊转院意见，并报自治区社保局医疗保险部审核。未办理审核手续者，所发生的医疗费用不予报销。

（广西壮族自治区社会保险事业局供稿）endprint