犬肝脏方叶血肿破裂的诊断与手术治疗

杨金福

(西南民族大学生命科学与技术学院, 成都 610041)

犬肝脏方叶血肿破裂的诊断与手术治疗

杨金福

(西南民族大学生命科学与技术学院, 成都 610041)

肝血肿一般为外伤所致, 主要发生在肝脏左外侧叶和右外侧叶, 发生在肝脏方叶实为罕见. 先天性肝血肿在人医有报道, 兽医尚未见相关资料. 笔者遇到一例4月杜宾犬肝脏方叶血肿破裂, 引起血性腹水, 经手术切除破裂坏死肝脏, 输血、消炎治疗恢复.

犬病; 肝血肿; 杜宾犬

肝血肿破裂在犬病临床上非常少见, 犬肝血肿破裂的手术治疗方法在临床尚未见报道. 人医肝血肿治疗分非手术治疗与手术治疗. 如果没有休克或内出血等症状可以应用止血药等进行保守治疗; 若血肿过大,有进行性增大或血肿压迫肝实质出现大片肝组织坏死及形成较大的肝内血肿和胆汁潴留则应进行手术治疗［1］. 犬肝脏分左外叶, 左内叶, 右外叶, 右内叶, 方叶, 尾叶. 方叶在肝门下方, 胆囊与圆韧带之间［2］, 肝血肿主要发生在左外叶、右外叶, 发生在方叶甚是罕见. 笔者2013年11月15日遇到1只4月杜宾公犬, 精神差、不吃、贫血、腹部增大, 通过B超检查、剖腹探查、病理学检查, 确诊为肝方叶血肿破裂引起血性腹水, 经手术切除坏死破裂肝脏治愈.

1 材料

1.1 病犬

杜宾犬, 雄性, 4月龄, 体重15kg. 食欲不佳, 精神不好, 腹部大.

1.2 仪器

血球计数仪(PE-6800VET , 深圳普康); 全数字动物B超8500VET(江苏无锡); 干式生化仪( IDEXX VetTest8008,美国); 血气离子分析仪(IDEXX Vetstart ,美国); 动物专用呼吸麻醉机(Socu-VET2000, 美国); 心电监护仪(OxMAX N-65,美国).

1.3 药品

痛立定注射液(法国威隆公司, 批号:20130304); Zoletil 50注射液(法国维克公司, 批号: 46C4); 盐酸普鲁卡因注射液(太极集团西南药业股份有限公司, 批号: 130101); 注射用氨苄青霉素(中诺药业有限公司, 批号: 020130209); 0.9%氯化钠注射液(四川科伦达药业有有限公司, 批号: T1312315); 静脉注射用犬白蛋白(北京世纪元亨动物防疫技术有限公司, 批号: 05131001); 黄芪注射液(神威药业集团有限公司, 批号: 12101944).

2 方法

2.1 临床检查

通过病史调查、视诊、触诊、听诊对犬进行全身及系统检查, 并测定体温、呼吸、脉搏、血压情况.

2.2 实验室检查

腹部穿刺抽取腹水, 腹水离心, 沉淀涂片染色显微镜做检细胞学及细菌检查. 颈静脉抽血分别用血球计数仪(PE-6800VET)做3分类血常规检查、用干式生化仪( IDEXX VetTest8008)做生化12项(TP ; ALB ; ALT ; AST ; ALKP ; CHOL ; UREA; CREA ; Ca ; PHOS ; AMYL ; GLU )检查, 用血气离子分析仪(IDEXX Vetstart)做血气离子(PH ; PCO2 ; HCO3; AnGap ; t CO2; Na+ ; K+ ; Cl-)检查.

2.3 B超检查

犬仰卧保定, 从耻骨前缘到剑状软骨用3.5HZ的B超分纵向和横向分别对腹腔液体、膀胱、肾脏、脾脏、肝脏、胆囊、肠道进行扫查, 并采集典型病变图像.

2.4 手术

(1) 由于该犬失血性贫血明显, 体温低、血压低, 先迅速建立静脉输液通道, 分组输入0.9%氯化钠注射液500ml、黄芪注射液体20ml、氨苄青霉素1.0g、止血敏1.0g、Vc 1.0g、犬全血200ml.

(2) 手术前痛立定注射液1.5ml肌肉注射镇痛; Zoletil 50注射液静脉推注诱导麻醉, 2-3%异氟烷维持麻醉,仰卧保定. 常规消毒后, 在脐的前腹部正中切开结合右侧肋骨缘, 分别切开皮肤、肌肉、腹膜, 打开腹腔, 进行腹腔探查.

(3) 用温生理盐水纱布覆盖保护切口, 用手将肝脏尽可能往切口牵拉, 明确病灶边界及出血灶, 术中保护好胆囊, 不要损伤胆囊. 高频电刀在病灶四周1cm处环形切除坏死肝脏, 出血明显处可用2-0可吸收缝线结扎血管,创面电凝止血, 并喷生理盐水肾上腺素注射液止血, 检查创面不出血后将肝脏放回腹腔, 并用大网膜覆盖肝脏创缘. 切下肝脏病料送德国LABKLIN实验室, 根据标准操作程序进行H.E ,Azan和铜染.

(4) 用加有甲硝唑、青霉素的温生理盐水清洗腹腔, 并仔细清除腹腔内血液. 采用可吸收缝线分别缝合腹膜、肌肉, 皮肤用不可吸收缝线结节缝合, 腹腔放引流管5天. 手术后根据血常规、生化、血气离子检查结果, 进行输液消炎、止血、输血、补充白蛋白治疗, 15天伤口愈合拆线.

图1 术中发现腹腔充满血液

图2 术中可见脾脏正常

图3 术中可见肾脏正常

图4 术中发现肝脏广泛性肿大

图5 术中发现肝脏方叶坏死破裂

图6 切除坏死破裂肝脏后的肝脏创面

图7 切除的淤血坏死肝脏组织

3 结果

(1) 临床检查病犬精神欠佳, 可视粘膜及皮肤苍白, 腹部增大, 触诊腹部有液体. 体温36.5℃, 呼吸急促. 心率138次/分, 呼吸40次/分, 血压90/50mmHg. 腹腔穿刺为血液, 穿刺物离心, 上清液透明, 下为红细胞. 沉淀涂片染色检查为红细胞, 未见肿瘤细胞及细菌.

(2) 血液检查WBC 32.9; LYM# 9.8 ; GRAN# 20.9; RBC 6.57 ; HGB 138; HCT 51.2; PLT 288. TP 47; ALB 20 ; ALT ###(高于机器检测上限); AST 384; ALKP 424; CHOL 4.44; UREA 6.9 ; CREA 20; Ca 2.63; PHOS 1.80; AMYL 410; GLU 8.15. PH 7.28; PCO2 36; HCO3 18.7 ; AnGap 31.3; t CO2 9.2 ; Na+ 157; K+ 3.8; Cl-120.

(3) 切下肝脏病料送德国LABKLIN实验室, 根据标准操作程序进行H.E ,Azan和铜染, 显微镜下可见严重出血表现, 并伴有纤维蛋白和少量白细胞, 由轻度增生的结缔组织包裹. 在临近的肝脏组织中, 可见轻度的间质纤维化表现, 胆管增生和血管的扩张. 此外可见轻度的炎性细胞侵润和窦状隙扩张现象. 在临近的肝脏组织中,可见反应性的充血表现, 未发现肿瘤细胞生长迹象, 提示肝脏血肿病变.

(4) 仰卧保定B超全腹腔扫查, 发现腹腔内有大片液性暗区(图8), 膀胱、肾脏、脾脏、胆囊、肠道轮廓完整, 质地均匀. 肝脏广泛性增大, 肝脏方叶被膜不完整, 有多个不规则无回声区(图9).

图8 B超所示腹腔血水

图9 B超所示破裂肝脏

(5) 腹腔探查, 发现腹腔充满大量血液, 膀胱、脾脏、肾、胃肠正常, 肝脏广泛性增大, 肝脏方叶有直径6cm褐色病灶一个, 并有多出破裂出血.

(6) 手术后根据血常规、生化、血气离子检查结果, 进行抗菌消炎、止血、输血、补充白蛋白治疗, 15天伤口愈合拆线.

该犬经临床检查、血常规检查、B超检查、生化、血气离子检查、腹腔穿刺检查及手术探查, 诊断肝脏血肿破裂, 肝功明显受损, 代谢性酸中毒. 病理学检查, 排除肿瘤, 确诊为肝血肿. 经过手术及术后对症治疗痊愈.

4 分析与讨论

(1) 该犬4月龄, 肝脏血肿破裂引起血性腹水实为罕见, 多次和主人交流, 该犬无外伤史. 发生肝血肿原因不明, 特别是发生在方叶. 犬肝脏分左外叶, 左内叶, 右外叶, 右内叶, 方叶, 尾叶. 方叶在肝门下方, 胆囊与圆韧带之间［2］. 胆囊完好, 方叶血肿这么大, 外伤可能性可以排除. 肝脏广泛性增大, 唯独方叶上有血肿, 白细胞32.9,可能是感染所致, 肝脏常有厌氧菌感染［3］. 该犬4个月, 是外伤性血肿破裂、先天性血肿破裂还是肝海绵状血管瘤破裂需要鉴别诊断. 先天性肝血肿［4］、肝海绵状血管瘤［5］在人婴幼儿有报道, 犬尚未见报道. 主诉一周前发现该犬精神差、食欲不好、近2天发现腹部增大, 应该为慢性肝脏出血. 由于无外伤史, 病理学检查排除肿瘤, 确诊为血肿, 先天性血肿破裂的可能性较大.

(2) 临床检查, 皮肤、牙龈苍白, 严重贫血, 血常规检查红细胞正常说明为失血性贫血. 生化检查转氨酶明显升高说明肝功受损, 要考虑肝脏问题. 腹腔穿刺为血液, 首先应该想到内脏出血. 腹腔出血常见的原因在老年犬主要是肿瘤、外伤; 幼犬主要是外伤所致肝脏、脾脏、肾脏破裂. 要鉴别肝脏、脾脏、肾脏哪个脏器破裂, B超检查是最好的方法［6］. 超声波对液体、软组织有着独特的优势. 肝脏B超检查肝脏广泛性增大, 肝脏方叶被膜不完整, 有多个不规则无回声区, 肾脏、脾脏、膀胱未见异常, 肠管漂在血中, 应该是肝脏破裂. 但需要和肝囊肿、肝脓肿、肝海绵状血管瘤［5］、肝癌［7］、肝包虫［8］、胰腺假性囊肿［9］进行鉴别诊断.

(3) 该犬严重贫血, 腹腔全是血液, 肝脏破裂又在不断失血, 因此病情比较危及, 不做手术只有死亡, 肝脏手术最好的维持麻醉方法是吸入麻醉［2］. 该犬肝功严重受损, 所有药品都不能对肝脏有损害. 因此采用舒泰诱导麻醉, 异氟烷维持麻醉, 全程心电监护方式进行手术. 手术中肝脏破裂出血止血方法有: ①缝合止血: 如裂口较规整, 周围组织正常, 可行缝合止血. ②吸收性明胶海绵填塞: 破口组织脆弱, 如肝癌破裂缝合止血有困难者,可将破口内活动出血点缝合止血后, 填塞吸收性明胶海绵, 再盖以网膜并固定于四周. ③肝动脉结扎: 肝脏的血供1/3 来自肝动脉, 2/3 来自门静脉, 各提供需氧量的50%. 正常情况下结扎肝动脉仍能维持肝的需氧量;一般结扎肝左或肝右动脉分支, 止血效果较好. ④肝部分切除术: 对全身情况较好、年轻、病灶局限者, 行部分肝切除术可收到满意效果. 对肝病变广泛, 肝功严重不良者应慎重. ⑤微波固化止血: 将针形微波发射电极插入出血的肝组织内, 通过微波能在组织内转变为热能, 使局部升温, 血液凝固而止血, 是简便、安全、损伤轻而效果确切的方法［1］. 该犬肝功严重受损, 手术发现肝脏广泛性增大, 肝脏方叶有直径6cm淤血、坏死灶, 创面破裂不停流血. 腹腔其他器官未见异常. 采用在血肿边缘外1cm处用高频电刀环形切除坏死肝脏, 高频电刀创面电灼止血, 生理盐水肾上腺素纱布压迫止血, 未见出血后大网膜覆盖创面, 手术效果还比较满意.

(4) 该犬术后3天出现鼻孔、牙龈、皮下出血, 腹下水肿、伤口水肿不愈合、创面出血等症状, 分析原因主要是肝功受损［2］, 凝血功能障碍、低蛋白所致. 肝脏手术以后常见的并发症就是出血、低蛋白血症. 经过积极对症治疗, 补充白蛋白、Vk1、抗生素控制感染, 纠正体液、酸碱、离子平衡症等对症治疗, 腹腔引流5天, 该犬精神、食欲逐步恢复正常, 伤口15天愈合.

(5) 本病能治愈, 本人认为首先得于本病的及时准确的诊断. 该犬才4个月, 无外伤史, 临床医生经验不足,没有B超检查和腹腔穿刺检查很难诊断; 第二该犬耐受力强, 并及时找到了血源, 主人带来2只成年阿拉斯加成年犬配血都成功配上, 保证了血的供应, 手术顺利完成; 第三主人对医生的信任和配合, 手术风险很大, 但主人比较配合; 第四医生手术素养和术后及时有效的综合对症治疗.

本文承蒙杨晓农教授审阅, 特此致谢！

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Diagnosis and surgical treatment of canine liver hematoma

YANG Jin-fu
(School of Life Science and Technology, Southwest University for Nationalities, Chengdu 610041, P.R.C.)

Liver hematoma generally is caused by trauma, and it occurs mainly in the left or right liver outer leaves around, while it is rare in the square liver. Congenital liver hematoma is reported, but veterinary medicine has not yet seen the data. This paper presents one case: Doberman ruptured liver hematoma, causing hemorrhagic ascites, rupture necrosis in the square liver after surgery, blood transfusions, anti-inflammatory treatment resumed.

canine; liver; hematoma; rupture; diagnosis; treatment

S857.1, S858.292

A

1003-4271(2014)01-0032-05

10.3969/j.issn.1003-4271.2014.01.07

2013-12-09

杨金福(1964-), 讲师, 硕士, E-mail: sldwyy@163.com.