在线OCM监测在血透血管通路再循环中的应用

周龙珍 董一民 李 杰 江西省新余新钢中心医院血透室 338001

透析治疗是慢性肾衰患者生命支持的有效手段，而血管通路是透析治疗质量的重要保证，目前对血管通路的研究报道：血管通路再循环，影响透析效果，降低透析充分性［1］。因此我院采用在线OCM监测尿素清除率，鉴别和评估血管通路再循环，以期有利于指导护士正确使用血管通路，使再循环量最小化，透析效率最大化，也有利于医师制订患者的个体化处方，并对血管狭窄等通路并发症的诊断均具有非常重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院选择2013年1－12月血液净化中心维持性血液透析血管通路不良的患者20例为观察组，其中内瘘A－V针顺穿间距＜5cm 9例、内瘘失功静脉－静脉穿刺4例，颈内静脉置管反接7例。同期选取颈内静脉置管正接7例和内瘘功能正常13例的透析患者作为对照组。40例患者中男26例，女14例，年龄28～85岁，平均年龄（55.48±15.59）岁。均使用OCM组件的德国Fresenius4008S透析机，瑞典金宝公司14L透析器，天津瑞鹏公司生产的碳酸氢盐透析液。7例颈内静脉置管均使用深圳益心达医学新技术有限公司生产的血液透析单针双腔导管。常规行血液透析（透析过程不设可调超滤、可调钠及其他方式），排除有明显高钠和低钠血症者。血流量均为250ml／min，透析液流量500ml／min，透析期间保持电导度稳定，常规使用肝素钠抗凝。每周透析3次，4h／次。透析时间1年以上。

1.2 监测方法 将选定的20例可能存在血管通路再循环影响因素的动、静脉内瘘，临时和长期中心静脉留置导管的患者为观察组，20例血管通路功能正常的透析患者为对照组。透析开始前，按软件要求将患者的干体重、身高、年龄、红细胞压积等指标输入透析机，透析过程中采用OCM监测，透析结束记录尿素清除指数（Kt／V）值。然后将2组患者的Kt／V值进行对比。

1.3 试验室检查及观察指标 所有患者在上机前、后抽血检测肾功能，并记录患者治疗时间、超滤量及透后体重，计算尿素清除指数（Kt／V）值。

2 结果

2.1 两组透前、透后肾功能变化 两组肾功能指标的变化差异存在统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组透前、透后肾功能及Kt／V值变化比较（±s）

表1 两组透前、透后肾功能及Kt／V值变化比较（±s）

注：（1）观察组与对照组肾功能透前、透后比较，P＜0.01；（2）观察组与对照组Kt／V值比较，P＜0.01；（3）OCM监测与公式计算得出Kt／V值，P＞0.05。

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2.2 两组Kt／V值变化 对照组为1.45±0.23，能满足透析要求，观察组Kt／V值为0.96±0.14，存在通路再偱环，2组相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示血管通路功能不良的透析患者Kt／V值下降，增加通路血液再偱环，降低透析效率，影响透析充分性。

2.3 OCM在线监测与Daugirdas公式计算得出Kt／V值变化 观察组和对照组OCM在线监测的Kt／V值与抽血检测后的肾功能指标，Daugirdas公式计算得出KTV值差异无统计学意义（P＞0.05），表明在临床血液透析中用OCM在线监测完全可以替代公式计算血液透析中尿素清除指数（KTV），达到及时、准确、降低成本的目的［2］。

3 讨论

3.1 在线OCM监测尿素清除指数（KTV）的效果：文献报道，在临床血液透析中采用OCM在线监测完全可以替代公式计算血液透析中尿素清除指数（KTV），达到及时、准确、降低成本的目的［3］。本文通过对德国费森尤斯4008S血透机的在线OCM监测KTV方法的观察，已证实见表1，它能够测定透析期间的平均有效尿素清除率（K）、透析剂量（KTV）和血浆钠浓度。我们认为，采用OCM在线监测血液透析的KTV值比较可靠，并且简单、经济，可供临床参考。

3.2 在线OCM监测有利于鉴别和评估血管通路再循环：血管通路再循环是指透析时，部分已经净化的血液未经全身循环而经动脉端再次进入体外循环［4］。血液透析是肾衰竭患者维持生命的重要手段。血管通路再循环直接影响着患者的透析充分性，而透析充分性又影响着患者的生活质量和生存期。因此正确使用血管通路对透析充分性至关重要，但及时准确评价透析充分性也不容忽视。目前，最常用和公认的评价指标为Kt／V。通常采用的方法是在透析前、后采血检验尿素氮，然后通过公式计算Kt／V值，患者除多次采样失血外还需支付检验费，依从性不佳，本文通过在线OCM监测Kt／V值，直接评估血管通路再循环情况。此法不抽血、不额外增加患者费用，患者依从性良好，且简便易行，又能及时准确地反映单次透析的尿素清除率，可作为临床评价透析充分性的指标，为临床透析提供可靠的治疗依据［2］。

3.3 在线监测Kt／V值鉴别血管通路再循环，可供临床及时发现及指导纠正通路问题：在实际工作中，血透护士应掌握影响透析充分性的因素，合理正确使用血管通路。表1结果显示本文7例透析患者，在无导管功能不良的情况下，导管A－V端正向使用时Kt／V值与反向使用时Kt／V值有显著差异，可以看出，当导管A－V端反向使用时，会将刚刚经过透析器回流血液的小部分又抽出体外，从而增加通路血液再循环，降低透析效率，影响透析充分性。因此，对于使用中心静脉导管进行血液透析的患者，导管要尽量正向使用，即使在导管功能不良的情况下也不提倡反向使用。但可以采取以下措施：（1）改变体位增加血流量；（2）选择外周静脉血管穿刺作血液回路，置管V端作出血路；（3）当迫不得已将导管A－V端反向使用时，可以通过OCM测定Kt／V值，在此后的透析处方中及时调整，相对降低的透析效率如延长透析时间或增加透析频率，或使用高效透析器等，以弥补透析效率的降低［5］。对于内瘘功能不良患者血流量不足，使用V－V通路，往往在同一血管上穿刺静脉回路，将原来流量好的静脉作为动脉，或者因为内瘘血管短穿刺困难的患者也会使用A－V针顺穿间隔＜5cm，此时即使血流量达到250ml／min，OCM测定Kt／V值为0.96±0.14，通路明显存在再偱环，这种情况应在对侧或下肢选一静脉作回路，可减少通路再偱环，提高透析效果。

血管通路是透析患者的生命线，经常会出现通路再循环导致透析效率低，影响患者透析的充分性。血管通路再循环，不仅反映穿刺部位和导管位置是否正确，还可提供通路功能信息。因此笔者采用在线Kt／V监测血管通路再循环，经1年的临床验证，运用于临床，其方法操作简单，迅速得到结果，为患者和医务人员带来方便，为临床及时发现及指导纠正通路问题提供依据，适于临床推广。

［1］ 左力，王梅.血液透析中的再循环及其临床意义〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，1998，7（6）：569－572.

［2］ 程立新，秦卫华，陈美璞，等.在线尿素清除率监测在血液透析中的应用〔J〕.中国血液净化，2008，7（9）：480－482.

［3］ 刘国，沙建萍.血液透析中利用OCM在线监测尿素清除指数（KTV）效果评价〔J〕.吉林医学，2009，1（1）：18－19.

［4］ 叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用〔M〕.第2版.上海：复旦大学出版社，2013.

［5］ 郁佩青，徐琴君.血管通路再循环影响因素的研究进展〔J〕.中国血液净化，2007，6（10）：557－561.