T型管支撑法在胆肠吻合术中的应用价值

蔡 军 张 彤 王 翔 章应峰 孙仁海

江苏省兴化市人民医院肝胆胰外科 225700

胆肠吻合术是胆道重建最常用的手术方式，第1例胆肠吻合术至今已有100多年历史，目前以胆肠Roux－en－Y吻合术为代表的胆肠吻合术已广泛开展，但胆肠吻合术后胆漏、吻合口狭窄等近远期并发症一直困扰着人们，如何减少术后并发症，术中胆肠吻合口的处理成为关键因素。研究组采用T型管横臂置入左右肝管，带侧孔T管通过吻合口支撑，并通过盲袢空肠引出体外法处理吻合口。随机选取2008－2012间行胆肠吻合术病例41例，分成T型管支撑胆肠吻合组、直接胆肠肠吻合组，对两组病例进行回顾性分析比较两种吻合口处理方法的近远期治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院在上述期间因肝、胆道疾病行病灶切除、胆道重建的择期手术41例。按随机原则分成T型管支撑胆肠吻合组（研究组）及直接胆肠吻合组（对照组）两组，两组临床资料，具有可比性（P＞0.05），见表1、2。

1.2 手术方式 研究组常规切除胆囊，距Treitz韧带约20～30cm处横断空肠，经结肠后结肠中动脉右侧横结肠系膜无血管区开窗，上提远端空肠，通过肝总管断端T型管横臂修剪后置入左右肝管，带侧孔T管通过空肠吻合口进入盲袢空肠引出体外，胆管空肠在此基础上行端侧吻合，吻合时需用可吸收缝线，并用可吸收线将T管与吻合口左右各固定1针，距胆肠吻合口40cm处的端侧空肠吻合，关闭结肠系膜孔（即在经典胆肠Roux－en－Y吻合术基础上行T型管双臂置入左右肝管，带侧孔T管通过吻合口支撑，并通过盲袢空肠造瘘并引出体外处理吻合口）（见图1）；对照组行经典胆肠Roux－en－Y吻合术。两组患者均常规在胆肠吻合口下方放置腹腔引流管。

表1 两组临床资料比较

表2 两组疾病分类比较

图1 T型管支撑法胆肠吻合示意图

1.3 术后观察 术后1周检查血清总胆红素水平，术后记录胆漏情况。患者出院后随访2年，若有反复腹痛、腹胀、黄疸等症状，同时B超提示肝内胆管扩张被视为胆肠吻合口狭窄表现。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.0统计学软件进行统计学分析，组间比较采用t检验，计数资料进行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 两组均有良好的减黄效果。术后1周时可见患者皮肤巩膜黄染较前明显减轻，血清总胆红素降至术前水平的50%，引流效果无统计学差异（P＞0.05）。术后研究组无胆漏发生，出院前均拔除腹腔引流管，带T管出院，3～6个月后视具体患者情况予拔除T管（正常6个月拔除）。对照组发生胆漏5例，发生率23%，其中2例胆漏量较大，经积极引流营养支持后，逐渐改善，未发生其他严重并发症，予带腹腔引流管出院，2个月后拔除，两组比较有明显统计学差异（P＜0.05）。

2.2 随访 两组分别随访17例和20例，随访2年，随访率90%。其中失访患者均为胆管癌患者，有2例1年内因肿瘤原因死亡。将术后反复腹痛、腹胀、黄疸，同时B超检查提示肝内胆管扩张作为存在吻合口狭窄的评价指标。术后1年随访：其中研究组中无患者出现腹痛、腹胀、黄疸；对照组出现上述症状者5例，发生率25%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2年随访：研究组中出现腹痛、腹胀、黄疸患者2例，发生率12%；对照组出现上述症状者7例，发生率35%。两组差异无统计学意义（0.1＞P＞0.05）。

3 讨论

胆肠吻合术作为胆汁内引流术式在肝胆胰外科中具有非常重要的作用，是治疗胆道良、恶性梗阻，胆道疾病及胰腺疾病的重要术式。其面临的主要问题是胆漏、远期吻合口狭窄、反流性胆管炎等［1］。因此在此基础上也产生了一些防止并发症的改进术式，但效果并不理想［2，3］。因此如何减少胆肠吻合口胆漏、狭窄等问题，术中对胆肠吻合口的处理尤为重要。

本研究采用T型管双臂置入左右肝管，带侧孔T管通过空肠吻合口进入盲袢空肠引出体外，胆管空肠在此基础上行端侧吻合，用可吸收线将T管固定在吻合口上，采用此种方法可以有效引流胆汁，即便在胆肠吻合不满意时亦可起到通畅引流的作用，胆汁通过侧孔大部分进入肠道，在有效引流的同时又避免了胆汁大量外引流引起的电解质紊乱及营养吸收障碍、肠黏膜屏障破坏等问题［4］。为避免T型支撑管早期脱落，采用可吸收线将其缝合固定于吻合口，同时T型管逆肠蠕动方向通过盲袢空肠（T管在空肠内通过约10cm）引出体外，此举能利用肠蠕动将T管向肝门方向推挤，在防止T型支撑管晚期脱落中起到一定作用。

通过该研究，笔者发现此方法能有效减少胆肠吻合术早期胆漏的发生，在预防远期吻合口狭窄问题上，研究组较对照组在术后1年仍有明显优势，但在术后2年的随访中已无统计学意义，故此研究尚无足够证据说明此法能有效预防远期吻合口狭窄。

关于胆肠吻合口是否需要放置支撑引流管，目前意见尚不统一［5］。笔者认为是否放置支撑管引流应根据胆管组织病理状况、吻合口直径、术中吻合难度决定，此方法虽能有效防止早期胆漏，但对远期并发症的预防效果不肯定，若扩大化，势必增加患者的痛苦。对于断端肝总管直径较粗，胆管壁厚，能满意吻合者则无需支撑；胆漏会加重胆肠吻合口周围炎症，炎症则会刺激疤痕形成造成吻合口狭窄［6，7］，因此对于胆管较细、壁薄、胆管炎症重、术中吻合难度大者必须行支撑防止胆漏发生。

总之，通过该法处理胆肠吻合口，能降低术中吻合难度，相对安全可靠，支撑管不易脱落，引流效果好并发症少。

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