胰岛素泵治疗公示图表的设计与应用

张清云 张晓旭

四川省广元市第二人民医院，四川广元 628017

胰岛素泵治疗公示图表的设计与应用

张清云 张晓旭

四川省广元市第二人民医院，四川广元 628017

目的为胰岛素泵治疗提供便捷工具，满足临床需要。方法全面分析临床操作困惑和糖尿病指南要求，不断设计改进。结果以图示的方式外显指南的管理流程和要求，公开医疗信息，形成统一的计划执行图表。结论该套公示图表工具简便易行，可用于临床治疗、质量控制、业务培训和患者教育，保障糖尿病胰岛素泵治疗的质量和安全。

胰岛素；注射治疗；记录方法；图表；糖尿病

胰岛素泵持续性胰岛素皮下注射（CSII）是控制糖尿病高血糖的先进手段，在推广过程中也暴露出很多问题。2009年全球首个胰岛素泵治疗使用指南发表，以规范各级人员，提高治疗水平和效果，同时也要求制定细化的操作流程和管理制度[1-2]。图示图表作为医疗活动的载体，在保证医疗质量方面具有重要作用，国内已经有多位作者对胰岛素泵治疗记录方法作过探讨，优缺点并存，不尽如意。我们根据指南要求，综合既有方案的优点，结合自己的经验，研制出各种图表，公开医疗信息，规范临床操作路径，实际使用后，取得良好效果，现报道如下。

1 设计过程和基本操作

1.1 临床困惑

胰岛素泵模拟正常人体生理性胰岛素分泌，血糖控制效果卓越，得到世界范围的广泛推崇。然而由于设置参数多，调整要求迅速，影响因素众多，参与人员多，交接班麻烦，培训内容多，耗费精力。尤其是没有科学成熟的记录书写标准和操作流程，医疗质量难以控制，许多作者不断探索。祁丹红[3]等的调查显示某地医院住院病人血糖监测时间点不符合指南要求，表格式记录单的优势。安东梅[4]等的记录表包括了八点血糖监测与胰岛素名称与用量，但无法体现基础率与分段，更不能变更和补充项目。尚随君设计的记录表分组表示为空腹血糖-胰岛素-餐后血糖，仍无完整性与灵活性[5]。贺荣[6]等的温馨提示卡有助于提高患者血糖监测的依从性。检索有关文献，其他各种记录表格的优缺点不一而足。这些问题阻碍了胰岛素泵治疗计划的制定和具体执行，影响了胰岛素泵治疗优势的发挥。

1.2 工具设计

针对上述困惑从2007年开始，全面分析了胰岛素泵治疗的原理、相关因素、相关环节、质控要求，综合既有记录表单的优点，重新设计。首先制成了可以签名确定责任的计划执行记录表，其后制成类似于麻醉记录、便于绘制数据和填写影响因素的彩图，进一步合二为一，时刻日期前后连续。反复试用，反复修改，弥补医护人员操作漏洞，广泛吸收合理化建议，由简单到复杂，由繁杂再简化，最终制成了涵盖胰岛素泵治疗各种要素的规范图表（综合性医嘱护理记录），见图1，并陆续制定了简短操作流程、知情同意书、床旁公示牌等配套工具。

1.3 操作流程

医生评估病情，选择适合胰岛素泵治疗的病人，签署知情同意书，开具医嘱（在记录表上计划基础率和大剂量、血糖监测时点、空腹及餐后血糖目标）；由护士转抄医嘱到床旁公示牌，进行CSII健康教育，取得病人的理解同意与配合，安装胰岛素泵，设置参数；当护士实际测得的血糖值符合预设目标值时，即执行大剂量，否则向医生汇报，调整剂量；住院医生在22∶30根据全天血糖情况设计次日的基础率、大剂量和血糖监测方案，供护士执行；次日早晨专科医生再次评估治疗效果及修改计划；各班医生护士和病人参照操作流程执行；所有数据和影响因素在图表中绘制记录。

图1 胰岛素泵治疗图表局部

2 讨论

胰岛素泵治疗有效性和长期意义已被证实，但上述种种操作困难，限制了CSII的推广应用。设计的公示图表，针对实践困惑，把指南要求细节以图表和流程的方式表现出来，用于化解医生护士病人对CSII的困惑，通过临床应用发现了以下特点：

适应各班人员。包括各级医生、各班护士和病人、家属。医生基础理论较扎实，容易接受CSII，但每医生的治疗意图不同；护士操作仪器较容易，但不容易理解医生的治疗目标，需要得到明确的医嘱，否则难于执行；病人和家属对CSII所知甚少，短期内很难掌握，不知道配合方法。专科医生是CSII的决策核心，通过在监测记录表上作出血糖目标、监测计划、胰岛素治疗计划，便于交接班、评估病情，也便于上级医生审查；护士是CSII的主要执行者，既往多采取口头交接班，容易出错，监测记录表实际上起到综合医嘱的作用，按图索骥，方便执行，登记后起到执行记录的作用；床旁公示牌公开了病人的治疗信息，便于病人主动灵活安排进食、用药及监测血糖，发挥他们的积极性；这些措施是指南要求的外显体现。

灵活设置参数。包括胰岛素用法和血糖测定。胰岛素包括每天不同的基础率及其分段、三餐前大剂量、临时补充大剂量。每天血糖监测，以三餐前后为关键点，兼顾睡前和夜半[7]。控制效果分别与餐前目标和餐后目标对比，据此微调饮食和胰岛素使用方法。CSII要求快速把血糖控制在安全范围。如果早期设定目标血糖偏高、低血糖风险小但达标时间长；如果早期设定目标血糖偏低、达标时间短但低血糖风险高；如何平衡效果与风险，一直是个治疗难题，AACE糖尿病临床综合管理指南推荐住院患者血糖控制的适宜目标为7.8～10.0 mmol/L[8]，我们在图表中采用并明确标示。每日调整基础率和大剂量、血糖监测次数。初步设置病人需要的胰岛素总量及其分配，个体化调整用药治疗方案及监测方案，通过数天治疗先达到适宜目标，再逐步理想达标。表格中留有空白处，可以随时添加血糖监测时点，以及调整胰岛素用量，灵活设置。

明确岗位职责。既往治疗用药要先下医嘱后记录于执行单，监测血糖又下医嘱、开单、记录于报告单；没有医嘱，护士没法执行，反复起停医嘱及开单又很麻烦；各种单据分散，查阅资料、评估病情特别困难[3]。现在我们将监测治疗的医嘱、实际操作整合，执行的过程及结果集中表达，体现了治疗的连续性和协作性。监测记录表的上半部分类似于医嘱，计划医生签名，增添项目很容易，修改胰岛素剂量双签名，增加某时刻血糖测定画钩即可，监测记录表的下半部分类似于执行单，操作护士填写血糖值、胰岛素注射剂量并签名落实责任。医生护士协调操作，分别签名，各负其责，个司其职。

反映众多因素。血糖的影响因素很多，包括病人的年龄、自我管理能力、糖尿病类型、病程、急性并发症、创伤、手术、糖水输注、胰岛素用法用量等，单看血糖数值不能反映病人的全貌。既往血糖监测记录表只反映一次或一天多次的血糖，不反映用药情况。本监测记录图，与记录表的数据相对应，并可以分组图示血糖与胰岛素、进食之间的关系，也可由护士标明糖水输注的数量及时段、手术时刻、胰岛素泵启闭等相关信息。本图表综合反映了大多数影响血糖的因素，为综合评估病情、适当临床决策提供了全面依据。

协调操作流程。糖尿病CSII不同于一般内科药物治疗，既要尽快控制高血糖，又要尽可能避免低血糖，按照生理需要合理分配胰岛素，及时调整方案，要求食物恒定并需要病人及家属作好饮食运动及监测治疗的配合，甚至外科、麻醉科人员的配合，类似于ICU治疗，整个过程需要团队式医疗护理，才能取得良好效果。但由于各级医护人员对CSII认识差异和病人的配合差异，诊疗操作往往很难步调一致。有了该套公示图表后，信息预先公开，目标明确，计划清晰，按流程操作，相互提醒，相互配合，及时反馈，及时调整，避免了信息阻隔和执行障碍，使监测治疗计划得到灵活地执行，缩短达标时间，减少并发症。经过短期培训，各类各级人员均可掌握，积少成多，熟能生巧，丰富的经验和简洁的图表流程保障糖尿病胰岛素泵治的质量和安全。

3 临床应用

通过4年的实践证明，该套公示图表涵盖了胰岛素泵治疗各种要素，医生护士病人共用医疗信息，直观、简便、灵活，可以推广运用在以下方面：①糖尿病专科和非专科胰岛素泵临床治疗；②胰岛素泵治疗质量控制；③低年资医护人员业务培训；④患者教育与沟通。

[1]中国胰岛素泵强化治疗指南．中华糖尿病杂志，2009，10．

[2]母义明，尹士男，纪立农．胰岛素泵规范治疗教程[M]．北京：人民军医出版社，2011．

[3]祁丹红，冼碧霞，郑宵月，等．住院糖尿病病人血糖监测的时间与记录方法的调查[J]．临床和实验医学杂志，2007，6（1）：176．

[4]安东梅，王春秀，幸春梅．胰岛素强化治疗血糖监测记录单的设计与应用[J]．中国社区医学，2009，11（7）：67．

[5]尚随君．胰岛素控制血糖记录单设计与临床应用[J]．齐鲁护理杂志，2008，14（15）：28

[6]贺荣，王贤和．血糖监测温馨提示卡的设计与应用[J]．山西医药杂志，2010，39（1）：5．

[7]中华医学会糖尿病学分会．中国血糖监测临床应用指南[J]．中华糖尿病杂志，2011（1）：13-21．

[8]美国临床内分泌医师学会．AA CE糖尿病临床综合管理指南[S]. 2011，5．

Design and App lication of Publicly Showed Chart of Insulin Pum p Therapy

ZHANGQingyun ZHANG Xiaoxu
Sichuan Guangyuan Second People’s Hospital,Guangyuan,Sichuan Province,628017,China

ObjectiveTo provide a convenient tool for insulin pump therapy so as tomeet the clinical needs.MethodsThe clinical operation confusion and requirements of the guidelines for diabetes are analyzed comprehensively for improving the design constantly.ResultsThemanagement processes and requirements of the guidelines for diabetes are showed by chart,themedical information ismade to the public,and the unified p lan execution chart is formed.ConclusionThis set of publicly showed chart tool is simple and easy to operate.It can be used for clinical treatment,quality control,occupation training and patients’education so as to ensure the quality and safety of insulin pump therapy for diabetes.

Insulin;Injection treatment;Recordingmethod;Chart;Diabetes

R587.1

：A

：1672-4062（2014）11（a）－0001-02

2014-08-02）

张清云（1968.10-），心内科主任、副主任医师。