乳腺原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤临床病理观察

黎骋

【摘要】 目的：通过研究乳腺原发性弥漫性大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）的临床病理特征及免疫表型，探讨乳腺DLBCL的诊疗及预后。方法：按2008年WHO淋巴瘤分类标准，收集31例乳腺原发性DLBCL，分析其临床病理特征、免疫分型并进行诊疗随访。结果：按Ann Arbor分期标准，Ⅰ期15例，Ⅱ期14例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例。镜下多呈现肿瘤性淋巴细胞弥漫浸润分布，呈“哨兵样”排列，残存乳腺结构。可行免疫分型的病例均为非生发中心B细胞（GCB）型。31例患者中29例患者有完整的随访资料，随访时间5年，其中16例存活，13例死亡，生存时间5～41个月。结论：乳腺原发性DLBLC免疫表型多为非GCB型，免疫组化标记有助于确诊，治疗以手术联合化疗、放疗等为宜。

【关键词】 乳腺恶性肿瘤； 大B细胞淋巴瘤； 临床病理

乳腺原发性恶性淋巴瘤（primary malignant lymphoma of the breast，PBL）是一种较为少见的乳腺恶性肿瘤，在乳腺恶性肿瘤中约占3%～5%[1]，在淋巴结外恶性肿瘤的中约占2.0%～2.4%[2]。据研究发现，目前绝大多数PBL都属于DLBCL[3-4]。本文收集了31例乳腺原发DLBCL的临床资料，对其临床特点、组织病理特征及影响预后的因素进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年1月-2008年1月本院乳腺原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者31例，均为女性，年龄30～78岁，平均（58.24±4.65）岁。其中左乳14例，右乳15例，双乳2例。按Ann Arbor分期标准，Ⅰ期15例，Ⅱ期14例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例。患者均以乳房无痛性肿块为首发症状，术前临床诊断多为乳腺癌。所有患者均行手术治疗，部分予术后辅助化疗和/或放疗。乳腺原发性淋巴瘤按Wiseman和Liaor的诊断标准：（1）病理证实淋巴瘤浸润致乳腺病变；（2）影像学检查无远处器官转移；（3）身体其他器官或组织无淋巴瘤病史；所有患者均进行体格检查、乳腺钼靶摄片、CT检查以及骨髓穿刺等，按Ann Arbor分期标准进行临床分期。自病理确诊之日起进行电话追踪、问卷调查，随访截止日期2013年3月31日。

1.2 组织病理切片染色方法 （1）标本：新鲜组织标本采用福尔马林溶液固定，石蜡包埋，切片机进行4 μm薄层切片，常规HE染色。（2）组织学分型：按2008年WHO淋巴瘤分类标准，对每例进行详细的病理形态学观察并分型。（3）免疫组织化学染色：每例均予以CD20、CD79a、CD3、CD45RO、CD10、Bcl6、MUM1、Ki-67、CK 和EMA等免疫组织化学染色。染色步骤如下：切片用二甲苯进行常规脱蜡，梯度酒精和蒸馏水水化。0.5%H2O2封闭内源性过氧化酶10 min，自来水冲洗接着用蒸馏水冲洗，0.01 mol/L、pH=6.0的柠檬酸缓冲液进行高温修复抗原2 min（Ki-67等染色采用1 mmol/L、pH9.0的EDTA修复液），冷水降温后自然冷却，PBS冲洗。滴加阻断过氧化物酶（RE7102）抑制内源性过氧化物酶5 min，PBS冲洗3次×5 min，滴加二抗（NovolinkTM聚合物）孵育切片30 min，PBS洗3次×5 min，二氨基联苯胺（DAB）显色5 min，自来水洗，蒸馏水洗，苏木精复染2 min或不复染，自来水洗。脱水，透明，封片。以PBS代替一抗作空白对照，以已确诊的淋巴瘤切片和正常淋巴结切片作阳性对照。评价阳性结果采用半定量方法[4]，每一种免疫标记的阳性细胞数>25%为阳性（+），阳性细胞数≤25%为阴性（-）。阳性结果即肿瘤细胞核出现清晰棕黄色颗粒，在高倍镜（×400）下选取10个具有代表性的视野，计算增殖指数=（阳性细胞数/瘤细胞总数）×100%。按Hans等[5]提出的免疫分型标准则将DLBCL分为GCB和非GCB两型。①GCB型：CD10+/Bcl6+/-/MUM1+/-，CD10-/Bcl6+/-/MUM1-；②非-GCB型：CD10-/Bcl6+/-/MUM1+。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发DLBCL临床及预后资料 31例患者中，29例获完整的随访资料，随访时间5年，其中16例存活，13例患者死亡，见表1。

2.2 淋巴瘤病理特征 肿瘤主要由长短不一的梭形瘤细胞构成，以中-大细胞为主，呈结节状和弥漫性生长，部分区域见瘤细胞被胶原束分隔，使瘤细胞排列成束带状或结节状。肿瘤细胞核异型性明显，核膜较清楚，多数核染色质呈粗颗粒状，可有少数小核仁或单个大核仁，易见核分裂。瘤细胞侵蚀乳腺小叶及导管，致正常结构破坏，部分小叶残存，乳腺正常结构消失。少许瘤细胞浸润乳腺导管上皮形成淋巴上皮病损，或围绕残存导管和血管呈浸润性小叶癌样改变。偶见核呈肾形或马蹄铁形的大细胞；血管较丰富，见点状坏死，其间散在小淋巴细胞浸润。

2.3 原发性DLBCL的免疫组化结果 31例中有9例进行免疫组化分子表型检测，结果显示9例均为非GCB型，见表2。

3 讨论

原发性乳腺恶性淋巴瘤是一种少见的恶性肿瘤，国内报道为数甚少，几乎都发生于女性患者[6]。肿瘤多位于右侧，呈多结节性，25%发生在双侧。PBL几乎均为非霍奇金淋巴瘤，以弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）多见，有学者研究发现PBL中48%～79%的病理类型为DLBCL。以往认为PBL的预后很差，大部分患者在诊断后2年内死亡[7]。

PBL无特异临床表现，诊断主要依靠组织病理学检查，免疫组化检测有助确诊、分型及判断预后。显微镜下乳腺结构破坏，大量淋巴样细胞弥漫浸润残存乳腺导管或小叶间隙。免疫组化检测提示上皮标记CK、EMA阴性表达，淋巴细胞CD45、B细胞标记（CD20、CD79a）或T细胞标记（CD3、CD2、CD45RO）则呈阳性表达，即可确诊PBL[8]。大多数PBL为B细胞源性的非霍奇金淋巴瘤，以弥漫性大B细胞淋巴瘤最为常见；其次为黏膜相关淋巴瘤，前者恶性程度高。DLBCL瘤细胞多呈弥漫生长，其细胞核体积巨噬细胞核不小于正常的巨噬细胞核，或超过2个正常淋巴细胞。细胞学形态多样，以CB最常见，其次为IB。部分原发性乳腺DLBCL病例可由结外边缘区B细胞淋巴瘤演进而来[9]。

鉴别诊断：（1）慢性乳腺炎：组织学检测提示以成熟的小淋巴细胞和浆细胞为背景，免疫标记无限制性免疫球蛋白轻链表达。（2）炎性乳癌、髓样癌、未分化癌：晚期乳腺癌组织学检测提示瘤细胞呈鸟巢状或腺样排列，上皮标记CK（+）、EMB（+），而淋巴细胞标记CD45（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD3（-）有助鉴别[10]。

原发乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤的标准治疗方案尚未确立，多主张以化疗联合放疗等进行综合治疗[11]。手术需获取满足病理诊断的组织标本，乳腺全切及腋窝淋巴结清扫术对患者预后有害无益应予避免[12-13]，新近研究有患者尝试化疗加自体外周血干细胞移植，取得显著疗效，为新的研究方向。由于本病发病率低，随访时间短且半数失访，无法准确进行预后，需积累病例进一步研究。国外有关文献报道，原发性乳腺患者弥漫性大B细胞淋巴瘤患者5年存活率51%，10年存活率45%，预后略好于原发性中枢神经系统DLBCL，但差于甲状腺、韦氏环、胃肠道[14]。有价值的好的预后因素有：低IPI、低LDH、分期（IE期）、肿瘤大小（直径<4～5 cm）、腋窝淋巴结无转移、年龄（<65岁）、化疗、放疗，而IPI、分期、治疗选择、免疫分型预后价值更大，并且众多研究表明乳腺手术切除治疗无益于预后。

参考文献

[1] Validire D，Capovilla M，Asselain B，et al.Primary breast non- Hodgkins lymphoma： a large single center study of initial characteristics，natural history，and prognostic factors[J].Am J Hematol，2009，84（3）：133-139.

[2] Jeannenet-Sozzi W，Taghian A，Epelbaum R，et al.Primary breast lymphoma： patient profile outcome and prognostic factors. A multicentre rare cancer network study[J].BMC Cancer，2008，8（11）：86.

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[9] Talwalkar S S，Miranda R N，Valbuena J R，et al.Lymphomas involving the breast： a study of 106 cases comparing localized and disseminated neoplasms[J].Am J Surg Pathol，2008，32（9）：1299-1309.

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[11] Oya M，Hirahashi M，Ochi M，et al.Spontaneous regression ofprimary breast lymphoma[J].Miho Ochi Pathol Int，2009，59（9）：664-669.

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[13] Stasi R，Evangelista M L，Brunetti M，et al.Analysis of differential therapeutic strategies for primary breast lymphoma： two case reports[J].Med Oncol，2009，26（1）：22-26.

[14]马青山，王凤明，王世秀，等.原发性乳腺淋巴瘤临床及预后分析（附37例报告）[J].中国肿瘤临床，2008，35（21）：1206-1209.

（收稿日期：2013-07-12） （本文编辑：蔡元元）

鉴别诊断：（1）慢性乳腺炎：组织学检测提示以成熟的小淋巴细胞和浆细胞为背景，免疫标记无限制性免疫球蛋白轻链表达。（2）炎性乳癌、髓样癌、未分化癌：晚期乳腺癌组织学检测提示瘤细胞呈鸟巢状或腺样排列，上皮标记CK（+）、EMB（+），而淋巴细胞标记CD45（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD3（-）有助鉴别[10]。

原发乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤的标准治疗方案尚未确立，多主张以化疗联合放疗等进行综合治疗[11]。手术需获取满足病理诊断的组织标本，乳腺全切及腋窝淋巴结清扫术对患者预后有害无益应予避免[12-13]，新近研究有患者尝试化疗加自体外周血干细胞移植，取得显著疗效，为新的研究方向。由于本病发病率低，随访时间短且半数失访，无法准确进行预后，需积累病例进一步研究。国外有关文献报道，原发性乳腺患者弥漫性大B细胞淋巴瘤患者5年存活率51%，10年存活率45%，预后略好于原发性中枢神经系统DLBCL，但差于甲状腺、韦氏环、胃肠道[14]。有价值的好的预后因素有：低IPI、低LDH、分期（IE期）、肿瘤大小（直径<4～5 cm）、腋窝淋巴结无转移、年龄（<65岁）、化疗、放疗，而IPI、分期、治疗选择、免疫分型预后价值更大，并且众多研究表明乳腺手术切除治疗无益于预后。

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（收稿日期：2013-07-12） （本文编辑：蔡元元）

鉴别诊断：（1）慢性乳腺炎：组织学检测提示以成熟的小淋巴细胞和浆细胞为背景，免疫标记无限制性免疫球蛋白轻链表达。（2）炎性乳癌、髓样癌、未分化癌：晚期乳腺癌组织学检测提示瘤细胞呈鸟巢状或腺样排列，上皮标记CK（+）、EMB（+），而淋巴细胞标记CD45（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD3（-）有助鉴别[10]。

原发乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤的标准治疗方案尚未确立，多主张以化疗联合放疗等进行综合治疗[11]。手术需获取满足病理诊断的组织标本，乳腺全切及腋窝淋巴结清扫术对患者预后有害无益应予避免[12-13]，新近研究有患者尝试化疗加自体外周血干细胞移植，取得显著疗效，为新的研究方向。由于本病发病率低，随访时间短且半数失访，无法准确进行预后，需积累病例进一步研究。国外有关文献报道，原发性乳腺患者弥漫性大B细胞淋巴瘤患者5年存活率51%，10年存活率45%，预后略好于原发性中枢神经系统DLBCL，但差于甲状腺、韦氏环、胃肠道[14]。有价值的好的预后因素有：低IPI、低LDH、分期（IE期）、肿瘤大小（直径<4～5 cm）、腋窝淋巴结无转移、年龄（<65岁）、化疗、放疗，而IPI、分期、治疗选择、免疫分型预后价值更大，并且众多研究表明乳腺手术切除治疗无益于预后。

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[8] Earnest R E，Downey D M，Fox J P，et al.Recurrence of primary breast lymphoma in contralateral breast： case report and review of the literature[J].J Surg Educa， 2008，65（5）：364-366.

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[12] Jeanneret-Sozzi W，Taghian A，Epelbaum R，et al.Primary breast lymphoma： Patient profile， outcome and prognostic factors. A multicentre Rare Cancer Network study[J].BMC Cancer，2008，8（86）：1-7.

[13] Stasi R，Evangelista M L，Brunetti M，et al.Analysis of differential therapeutic strategies for primary breast lymphoma： two case reports[J].Med Oncol，2009，26（1）：22-26.

[14]马青山，王凤明，王世秀，等.原发性乳腺淋巴瘤临床及预后分析（附37例报告）[J].中国肿瘤临床，2008，35（21）：1206-1209.

（收稿日期：2013-07-12） （本文编辑：蔡元元）