HAART后HIV/AIDS脂肪代谢障碍综合征临床研究进展与展望*

胡建华李秀惠刘颖王健

HAART后HIV/AIDS脂肪代谢障碍综合征临床研究进展与展望*

胡建华①李秀惠①刘颖②王健②

流行病学； 病因病机； 证候学研究； 临床治疗

随着国家免费抗病毒治疗的实施，极大地改善了患者的生存质量，艾滋病患者的寿命得以延长，但长期的抗病毒治疗也带来了一系列副反应，其中最为重要的就是脂肪重新分布、高脂血症、胰岛素抵抗等，统称为脂肪代谢障碍综合征。这些代谢异常彼此相互联系，同时促进了心血管疾病的发生。大样本的调查证实，AIDS动脉粥样硬化的患病率升高，一些心血管疾病硬终点事件，如心肌梗死的发生率也有所增加。近年来，中西医在防治艾滋病HARRT后高脂血症及脂肪异常分布方面进行了一些研究。通过中国知网网站（http：// www.cnki.net/）检索文献（截止时间2013年5月8日）：以高脂血症（高脂血症或脂肪分布异常或代谢综合征）为关键词或题名进行第一次检索共获得相关文献35 800篇；以艾滋病（艾滋病或AIDS或HIV）为关键词或题名进行二次检索共获相关文献30篇，人工审查删除无关文献1篇，合计29篇，现综述如下。

1 流行病学

肖江等[1]探讨了高效抗逆转录病毒治疗（HAART）后艾滋病患者代谢状态的临床及流行病学特征。在未治疗的艾滋病患者中，血脂异常以低HDL血症为主，部分患者出现非酒精性脂肪肝、高血压、糖尿病、代谢综合征和心脏舒张功能不全等的临床表现；随着HAART的应用，血脂异常向混合高脂血症转化，且心血管事件的危险性明显增加，代谢综合征的临床特征表现得更加明显。本研究结果提示，艾滋病患者在HAART治疗前后应检测引起代谢综合征和心血管事件的危险因素，以便早期进行干预治疗。

肖江等[2]对艾滋病病毒（HIV）感染者/AIDS患者（简称HIV/AIDS患者）HAART后出现的高脂血症、NAFLD的临床特征进行横断面研究，初步探讨艾滋病患者HAART后合并非酒精性脂肪肝的临床和流行病学特征。研究表明NAFLD是HAART治疗后HIV/AIDS患者中常见的并发症，高脂血症、体重指数和高血糖与NAFLD的发生具有相关性；ALT升高是HIV/AIDS患者并发NAFLD的结果；HAART治疗的方案和治疗时间与NAFLD的发生无关。

肖江等[3]研究探讨了中国艾滋病患者在HAART治疗后出现高脂血症后脂肪肝的发生率和独立风险因素分析。发现脂肪肝是中国艾滋病HAART治疗后出现高脂血症患者中常见的并发症，高甘油三酯水平和代谢综合征的发生是其独立风险因素；核昔类抗反转录酶抑制剂AZT和d4T也是发生NAFLD的另外一个独立预测因素；NVP是脂肪肝发生的保护性因素。

肖江等[4]以高效抗反转录病毒治疗后高脂血症作为切入点，检测42例高效抗反转录病毒治疗后高脂血症患者的体重指数（BMI）、血压、高效抗反转录病毒治疗时间、CD4细胞水平、空腹血脂水平，完善腹腔彩色超声检查，通过彩色超声发现艾滋病患者脂肪肝变化；通过超声心动图检测左心室结构、收缩和舒张功能变化。结果42例艾滋病患者中，NAFLD患者共28例，占66.7%；NAFLD 组 患 者BMI（23.61±2.55）kg/m2， 非 脂 肪 肝 组BMI （22.06±1.96）kg/m2。NAFLD组中，晚期血流充盈速度（A值）为（55.61±13.12）cm/s、E/A比值为（1.19±0.29）；非 脂 肪 肝 组A值 为（43.36±10.88）cm/s、E/A比 值为（1.65±0.41），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。NAFLD组和非脂肪肝组中，左室结构参数和左室射血分数无显著性差异（P＞0.05）；但左室短轴收缩率分别为（34.67±4.92）%和（38.14±7.27）%，P=0.07。研究认为艾滋病并发NAFLD患者长期高效抗反转录病毒治疗后出现左室舒张功能不全，收缩功能亦出现一定程度降低，应定期完善心脏彩色超声检查，警惕心血管事件发生。

李鑫等[5]利用回顾性研究，通过彩超检测发现脂肪肝在HIV/HCV共同感染者中的发生率。在102例HIV/HCV共同感染者中，21例（20.59%）发现脂肪肝；Logistic回归多变量分析发现脂肪肝的独立风险因素包括高甘油三酯血症（OR 1.76，P=0.01）、高密度脂蛋白血症（OR 0.14，P=0.049）、代谢综合征（OR 22.05，P=0.00）和ART治疗持续时间（0R 1.03，P=0.006）与脂肪肝的发生具有高度的相关性。美国宾夕法尼亚州的Vincent Mooser博士及其同事在《获得性免疫缺陷综合征杂志》（JAIDS）上发表文章称，接受包括蛋白酶抑制剂（PI）在内的高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的HIV感染儿童和成人一样，会出现血浆胆固醇水平的持续性升高。但儿童发生心脏病的风险却很小[6]。另外有“艾滋病患者高效抗反转录病毒治疗对血浆脂肪细胞因子的影响”研究报道[7]。

2 病因病机、证候学研究

娄彦梅等[8-9]对60例确诊的艾滋病HAART相关高脂血症患者的一般情况、症状、体征分布进行统计分析，使用因子分析的方法进行中医证候分布特点的研究。结果症状中疲乏占76.67%（46/60），体征以胖大舌、齿痕舌为主；证候分布以虚证的肾虚证为主，占21.67%（13/60），其次为脾虚痰阻和肝肾阴虚证，各占11.67%（7/60）。结论艾滋病HAART相关高脂血症属本虚标实之证，肾气亏虚，肝、脾、肾运化功能失常，是引起HAART相关高脂血症的重要病机，尤其是HAART治疗疗程较长的患者，与肾虚的程度明显相关，因此治疗更应加强健脾益肾、益气养心、活血化痰的治疗。

3 临床治疗

李强等[10]采用实用性随机对照研究的试验方法，对50 例HAART治疗后高脂血症的受试者分别给予中医辨证或对照治疗。结果中医辨证治疗可以显著降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）水平，对于甘油三酯（TG）的治疗虽然无统计学意义，但是治疗后TG水平也有明显的下降。对照组治疗后TC和TG水平有明显下降，但是高密度脂蛋白（HDL-C）和LDL-C治疗后无变化。李强等[11]还采用随机对照研究的试验方法，将34例高效抗反转录病毒疗法后脾虚痰阻型高脂血症的受试者随机分为治疗组22例和对照组12例，分别给予消脂颗粒和血脂康，疗程12周测定治疗前后血脂、肝肾功能等指标。结果消脂颗粒组可以降低脾虚痰阻型血清总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平（P＜0.05，P＜0.01）与对照组作用相似。两组高密度脂蛋白（HDL-C）低密度脂蛋白（LDL-C）治疗后均无明显变化。研究表明消脂颗粒治疗高效抗反转录病毒疗法后脾虚痰阻型高脂血症，其降脂作用强度与血脂康相似。

李强等[12]针对艾滋病高效抗反转录病毒疗法后高脂血症患者，中医辨证属痰浊瘀阻，采用实用性随机对照研究的试验方法，给予化痰泻浊治疗，同时测定血脂、肝肾功能等指标。结果化痰泻浊法治疗可以显著降低TC和LDL-C水平，对照组治疗后各项指标比较均无统计学意义。研究提示化痰泻浊法治疗高效抗反转录病毒疗法后高脂血症，可以改善脂代谢异常，提高HAART的依从性和临床疗效。

郭会军等[13-14]认为脾胃功能失调贯穿于高脂血症的始终，脾胃强弱决定着本病的发展与转归。无论是外源性脂质，还是内源性脂质的生成转运均与脾胃功能正常与否密切相关，因此艾滋病HAART后高脂血症的治疗应以健脾胃化痰浊为基础，随证变换。

李秀惠等[15]观察5例HAART后脂肪代谢异常的艾滋病患者，服用艾脂1号随访治疗2年，脂肪异常分布、血脂改善情况。结果治疗后患者脂肪分布异常出现改善时间平均96 d（60～150 d），改善部位依次为面部、四肢、胸部、腹部。治疗前血甘油三酯平均为6.2048 mmol/L，治疗后为3.7478 mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗前胆固醇平均为3.5422 mmol/L，治疗后为1.85 mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.01）。马克坚等[16]在接受中医药治疗艾滋病试点项目的患者中，随机抽取15例HAART疗法与“康爱保生胶囊”并用的中西医结合患者，和60例纯HAART疗法病例，进行血脂检验。结果中西医结合组患者高血脂的发生率低于纯HAART组的患者。初步表明“康爱保生胶囊”在降低HAART疗法血脂方面有一定的作用。

田爱玲等[17]收集45例艾滋病高脂血症患者，对符合纳入标准的患者发放高脂血症膳食控制方案，在纳入前和纳入8周后分别检测血清TC、TG、LDL-C和HDL-C，数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，对比前后血脂水平变化。结果：血清TC、TG均降低，且差异有显著统计学意义（P＜0.01）；而血清LDL-C、HDL-C的变化无统计学意义。研究显示，对艾滋病高脂血症患者进行饮食控制，可以降低患者TG、TC，而血清LDL-C、HDL-C的变化不明显。综上所述，饮食控制能在一定程度上降低艾滋病高脂血症患者的血脂水平，可以作为临床控制血脂的辅助治疗方法。

十一五重大专项第一次用高质量的循证医学证据，说明了中医药对改善抗病毒治疗的不良反应高脂血症的治疗是有效的。2180例证候调查显示，HAART致高脂血症中医辨证以脾虚痰阻证（67.44%）为多，其次为痰浊瘀阻证（32.56%），常见的病位证候要素为脾、肾、心，肝主疏泄，脾运与肝疏泄十分密切，应加疏肝药，病性证候要素有气虚、阳虚、血虚、痰浊，还需要加血瘀。HIV患者HAART致高脂血症以高TG+ 高TC血症者最为常见。辨证分型以脾虚痰阻、痰浊瘀阻为主要证候，分别治以消脂颗粒、二陈汤合桃红四物汤中药颗粒剂、血脂康胶囊治疗。全部患者治疗前后血脂指标均有下降，治疗有效，血脂康组总有效性要优于中药颗粒剂组。在症状改善方面中药复方面颗粒剂组优于血脂康组[18]。国外有研究报道锻炼和维生素E可保护HIV相关的代谢综合征[19-20]。

4 问题与展望

在上述研究报道中，流行病学7篇、病因病机及证候学研究2篇、临床研究11篇。另外有关于护理文献1篇，综述7篇，不在赘述。总体而言，关于HAART后HIV/AIDS脂肪代谢综合征报研究道较少，且未见实验研究报道及西医临床研究报道；所研究的病例数少，循证医学级别低。分析主要原因：HAART后HIV/AIDS脂肪代谢障碍综合征是一个新的临床问题，相关研究介入较晚。所有文献在2002-2012年间，科学发展是一个循序渐进的过程；特别是临床医学的发展，尤为艰难。HAART后HIV/AIDS脂肪代谢综合征研究未来研究方向如下。

4.1 病因病机研究 目前相关病因病机研究较少。在检索到的综述中，部分综述所引的文献，实为单纯（脂肪）代谢综合征或其他因素相关的（脂肪）代谢综合征的文献，而非HAART后HIV/AIDS脂肪代谢综合征文献。如高血脂症是一种全身性疾病，指血中总胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）过高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）过低，现代医学称之为血脂异常。临床分型有四型：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症。高血脂症的病因，基本上可分为两大类，即原发性高血脂症和继发性高血脂症。

在检索到的综述中，部分综述所引的文献，实为单纯（脂肪）代谢综合征而非HAART后HIV/AIDS脂肪代谢综合征文献。中医认为：高脂血症因脏腑功能失调、三焦气化不及，脾虚失运、肝失疏泄、肾失气化、不能化脂降浊、脂膏痰浊、瘀阻脉络沉积于血脉而成。然而，单纯（脂肪）代谢综合征不能等同于HAART后HIV/AIDS脂肪代谢综合征，相关病因病机及治疗原则可能不同。因此，进行两者大样本证候学研究，分析两者病因病机异同点，是进行HAART后HIV/ AIDS脂肪代谢综合征研究的一项非常重要的基础工作。

4.2 中医药防治 HAART后HIV/AIDS脂肪代谢综合征是中西医结合治疗艾滋病中药最重要切入点之一。目前，调节脂代谢最为有效的药物是他汀类药物，不仅可以降低甘油三酯和胆固醇水平，而且从总体上降低了心脑血管意外的发生率。但这类药物与蛋白酶抑制剂之间存在相互作用，限制了临床应用，而脂肪异常分布尚无有效方法。

在所检索的29篇文献中，未见西医临床研究报道。上述文献研究结果显示，中医药在防治HAART后HIV/AIDS脂肪代谢综合征方面可能具有一定的优势，特别是在防治脂肪异常分布方面具有很有的研究和应用空间。中医药降低HAART耐药及毒副作用、促进免疫重建等先后纳入了“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项“十一五”、“十二五”计划。中医药降低HAART耐药及毒副作用、促进免疫重建为中西医结合治疗艾滋病重要切入点。4.3 实验研究 在所检索的29篇文献中，亦未见实验研究报道。基础研究是临床发展的前提。理想的动物模型的研究应是近期实验研究的重要内容。

[1]肖江，郜桂菊，李鑫，等.高效抗逆转录病毒治疗对艾滋病患者机体代谢的影响[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2011，17（2）：133-141.

[2]肖江，李鑫，韩宁，等.HAART后艾滋病病人脂肪肝临床特点分析[J].中国艾滋病性病，2011，17（2）：118-121.

[3]肖江，杨涤，韩宁，等.中国艾滋病高脂血症患者中脂肪肝流行病学特征和独立风险因素分析[A].中华医学会第五次全国艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全国热带病学术会议论文汇编.中国湖北武汉：中华医学会感染病学分会、中华医学会热带病与寄生虫学分会，2011：2.

[4]肖江.艾滋病并发脂肪肝患者HAART治疗后左心室结构及功能变化[J].中国肝脏病杂志（电子版），2010，2（4）：7-11.

[5]李鑫，肖江，万钢，等.HIV/HCV感染者合并脂肪肝临床特征分析[A].中华医学会第五次全国艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全国热带病学术会议论文汇编.中国湖北武汉：中华医学会感染病学分会、中华医学会热带病与寄生虫学分会，2011：1.

[6]王克勤.用蛋白酶抑制剂治疗儿童HIV感染会引起高脂血症[J].中华医学信息导报，2002，17（21）：12.

[7]艾买提江·司马义.艾滋病患者高效抗反转录病毒治疗对血浆脂肪细胞因子的影响[J].求医问药：下半月刊，2012，10（9）：508-509.

[8]娄彦梅.艾滋病HAART相关高脂血症中医证候规律研究[D].北京中医药大学，2010.

[9]娄彦梅，王玉光，李峰，等.艾滋病高效抗逆转录病毒疗法相关高脂血症中医证候分布特点研究[J].中国中医药信息杂志，2012，19（6）：16-17，30.

[10]李强.中医辨证治疗高效抗反转录病毒疗法后高脂血症50例[J].中华中医药杂志，2012，27（7）：1973-1975.

[11]李强.消脂颗粒治疗高效抗反转录病毒疗法后高脂血症[J].中国实验方剂学杂志，2012，19（2）：231-232.

[12]李强，翟春苗.化痰泻浊法治疗高效抗反转录病毒疗法后高脂血症临床分析[J].辽宁中医杂志，2012，39（5）：880-881.

[13]郭会军，李鹏宇.从脾胃论治艾滋病HAART后的高脂血症[A].中华中医药学会艾滋病分会第七次年会论文集.中国海南海口：中国中医药现代远程教育杂志社，2009：30-31.

[14]郭会军，李鹏宇.从脾胃论治艾滋病高效抗反转录病毒治疗后的高脂血症[J].辽宁中医杂志，2010，37（4）：657-658.

[15]李秀惠，王芳梅，高艳清，等.艾脂1号治疗艾滋病HAART后脂肪异常分布临床观察[J].中国艾滋病性病，2010，16（3）：226-228.

[16]马克坚.中医药干预对HAART治疗中脂肪代谢异常的影响研究[A].中华中医药学会防治艾滋病分会第八次年会论文集.中国福建厦门：中华中医药学会，2011：3.

[17]田爱玲.饮食控制对艾滋病高脂血症患者血脂水平的影响[A].中华中医药学会防治艾滋病分会第八次年会论文集.中国福建厦门：中华中医药学会，2011：3.

[18]王玉光，倪量，王融冰.中医治疗艾滋病HAART相关的高脂血症[A].全国第4届中西医结合传染病学术会议论文汇编.2012.

[19]林乾.锻炼和维生素E可保护HIV相关的代谢综合征[J].中华医学信息导报，2003，18（20）：7.

[20]冀玉静.锻炼和维生素E可预防HIV相关的代谢综合征[J].国外医学情报，2004，25（4）：41-42.

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.058

2013-08-02） （本文编辑：欧丽）

“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项“十二五”计划（2013ZX10005001），2011年度北京市中医药科技基金项目（JJ2011-05）

①首都医科大学附属北京佑安医院 北京 100069

②中国中医科学院中医药防治艾滋病研究中心

李秀惠