微创根治术治疗环形混合痔的效果探讨

刘 晨 姚瑜洁曹 雷 陈 倚 张洁颖谈 军 范 磊 徐舒祎

1上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心，上海 200331；2上海市徐汇区大华医院，上海 200237；3上海市普陀区中医医院，上海 200062

微创根治术治疗环形混合痔的效果探讨

刘 晨1姚瑜洁2曹 雷2陈 倚3张洁颖3谈 军3范 磊3徐舒祎3

1上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心，上海 200331；2上海市徐汇区大华医院，上海 200237；3上海市普陀区中医医院，上海 200062

目的微创根治术治疗环形混合痔治疗效果。方法选取在我院肛肠治疗中心进行微创根治术与单纯超声多普勒下痔动脉结扎术治疗的患者90例，所选患者分为实验组与对照组，各45例，实验组及对照组分别进行微创根治术及单纯超声多普勒下痔动脉结扎术治疗。应用评分标准评价手术时间、术中出血、术后症状、肛门功能、及治疗费用情况。结果实验组与对照组各参数评分分别为：手术时间平均为（22.7±4.6）min和（20.6±5.6）min，术中平均出血量为（18.5±5）ml及（3±4）ml，创面疼痛评分实验组为3.5±0.5及2.5±0.5，肛缘水肿评分为3±2及2±2，伤口愈合天数平均为（3±2）d及（2±1）d，住院人均费用分别为实验组（6200.28±313.45）元，对照组（6126±369.18）元。两组术后肛门功能及复发率方面均有差异，对照组痔的复发率为22%。实验组较对照组治疗效果好。结论微创根治术操作简单、术中出血量不大、术后症状轻，疗效较单纯超声多普勒下痔动脉结扎术好，无复发，是治疗环形混合痔的经济有效的手术方式。。

环形混合痔；微创根治术；肛门功能

痔是临床上常见的肛肠疾病。临床表现为疼痛、便血、肛周分泌物、肛周瘙痒、直肠粘膜脱出、直肠坠胀，严重影响生活质量。按其发生的解剖位置可以分为内痔、外痔及混合痔，混合痔即内、外痔同时存在，严重时表现为环状痔脱出，即为环形混合痔，是痔发展的较严重的阶段，常需手术治疗。治疗环形混合痔的手术方式早期主要为外剥内扎开放性手术，后来经过改良，发展为改良外剥内扎术。近年来微创外科手术迅猛发展，呈现了多种微创外科技术，如吻合器痔上粘膜环切钉合术（PPH），超声多谱勒下痔动脉结扎术［1-2］等，近年来我科对超声多普勒下痔动脉结扎术进行改良，在痔动脉结扎的基础上进行外痔的剥离及引流（微创根治术），此方法简单，在临床上取得较好的治疗效果，本文通过对微创根治术与单纯超声多普勒下痔动脉结扎术治疗环形混合痔效果进行比较，评价其治疗效果及其适用性。

1 资料与方法

1.1 研究对象及纳入标准

选择2013年3月至2014年2月2年期间，在我科就诊，其诊断符合《痔的诊断和治疗指南（2011年版）》［3-5］关于环形混合痔诊断标准，并且接受微创根治术及单纯超声多普勒下痔动脉结扎术治疗的患者，排除手禁忌症及其他并发性疾病，男女比例不限。纳入患者的选择避免年龄、病程及身体基本情况对患者治疗效果的影响。

1.2 处理方式及分组

按随机对照原则，分为实验组与对照组两组，各45例。治疗组采用微创根治术，对照组采用单纯超声多普勒下痔动脉结扎术进行治疗。

1.3 患者基本情况

所选入病例共90例，实验组及对照组均45例，其中男性47例，女性43例，年龄25～75岁，病程25～40年不等，经统计评价，患者年龄、病程、病情、身体条件情况等差异无统计学意义，且以上各因素对患者治疗效果无明显影响（P＞0.05）。

1.4 手术方法

实验组：采用微创根治术治疗，患者术前肠道准备，骶丛麻醉满意后，患者取侧卧体位，常规消毒，铺手术洞巾，在多普勒超声引导下，将直肠镜伸入肛门，在齿状线3～4 cm附近寻找痔动脉，在血流信号峰值处，应用可吸收线缝扎动脉，在超声引导下确定动脉血流信号消失。在齿状线环形周围寻找相应痔动脉，结扎2～4条小动脉，然后在齿状线以下突出的痔部位作放射状小切口并放置引流，共作3～4小引流切口。肛门内填塞纱布止血。密切观察患者病情变化。

对照组：采用单纯超声多普勒下痔动脉结扎术，患者术前肠道准备，骶丛麻醉满意后，患者取侧卧位，常规消毒，铺单，在多普勒超声引导下，在齿状线3～4 cm附近寻找痔动脉，在血流信号峰值处，应用可吸收线缝扎动脉。在肛门内填塞纱布止血。密切观察患者病情变化。

1.5 术后处理

所有病例按术后常规处理，术后当日禁食，48 h内应用抗生素，伤口隔日换药，密切观察患者病情变化，观察有无活动性出血，加强营养，术后3～5 d出院，两组病例均随访半年。

1.6 观察指标

分别从手术时间、术中出血、术后疼能、愈合天数、肛门水肿、肛门功能、治疗费用及术后并发症等指标评价以上两手术方式治疗效果差异。

1.7 统计学方法

计数资料采用卡方检验，计量资料采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、伤口愈合天数及手术出血量

实验组与对照组手术时间如表1所示，经统计学分析实验组与对照组手术时间比较，差异无明显统计学意义（P＞0.05），伤口愈合天数方面实验组与对照组比较，其差异有明显的统计学意义（P＞0.05），对照组愈合时间比实验组时间短。在手术出血量方面，实验组术中出血量（18.5±5）ml，对照组术中出血量（3±4）ml，差异有显著统计学意义（P＜0.05），对照组术中出血量明显小于实验组。

表1 实验组与对照组手术时间及伤口愈合天数比较

2.2 术后疼痛、肛周水肿及肛门坠胀及肛周外观察情况

术后疼痛评价采用VAS疼痛评分标准，实验组疼痛评分为3.5±0.5，对照组疼痛评分为2.5±0.5，实验组与对照组比较，实验组的疼痛程度要比对照组重（P=0.046，P＜0.05）。

肛门水肿方面，实验组及对照组肛门水肿程度评分分别为3±2及2±2，结果示实验组的肛门水肿程度比对照组重（P=0.037，P＜0.05）。

肛门坠胀感评估方面，实验组患者术后未出现肛门坠胀感，评分为0，而对照组仍有较明显的肛门坠胀感，评分为4.0±1，对照组的肛门坠胀感明显重于实验组（P=0.024，P＜0.05）。

手术后1周，肛周外观方面，实验组肛周外观近正常，较术前明显改善，无明显肛粘膜脱垂，而对照组大部分病例仍有肛粘膜脱垂。

2.3 肛门功能情况

肛门功能评定参照Browning和Parkes的肛门功能评价标准，实验组患者术后肛门功能正常。但对照组部分患者在控制液体气体排出方面功能欠佳。随访半年，实验组各患者肛门功能仍正常，无一例患者复发，但对照组45例患者，有10例复发痔脱垂。复发率22%，复发率较高。

2.4 住院费用比较

两组各患者超均正常出院，治疗组患者人均住院费用为（6200.28±313.45）元，对照组患者人均住院费用（6126±369.18）元。两组差异无显著的统计学意义（P=0.289，P＞0.05），对照组患者人均病人住院费用与实验组患者无差异。

3 讨论

环形混合痔是痔表面有直肠及肛管粘膜均出现脱垂，主要是由III度及以上的内痔及混合痔发展而来（III度及以上的内痔常发展成为混合痔），基于肛垫理论，痔的发生原因是直肠及肛管部粘膜脱离原来相对于骨盆的位置，出现下垂，而脱出于肛门外，环形混合痔是痔的晚期阶段，其症状较重，常伴有肛周粘性分泌物、肛周瘙痒、排便时及便后疼痛、便后出血，重者出现嵌顿。常因劳累等、饮食等原因引起严重症状，严重影响生活［6］。常需手术治疗［7］。

目前治疗环形混合痔的方法大体分为传统的开放痔切除术及微创治疗手术。传统的开放性痔切除术以传统的Milligan-Morgan的外剥内扎术为主，是长期以来应用广泛的术式之一，被视为痔开放性手术的金标准。后期经过改进出现了多种半开放的痔切除术即改良的外剥内扎术，其中最具代表性的为1989年由日本学者高野正博提出的外剥内扎改良术，即“高野术式”。近年来各种类型的微创治疗方法相继出现，并取得了相应的效果。其中具有代表性的有PPH手术，吻合器痔切闭术即TST手术（Tissue-selecting Therapy stapler），超声多普勒下动脉结扎术等。

超声多普勒下痔动脉结扎术［8-9］原理是基于肛垫理论形成的，常称肛门痔供血中断法，其主要是阻断痔的血供，让痔内血供下降，减小痔内压力，达到治疗目的，其操作较简单易行。但其治疗后患者仍有痔症状，而且复发率较高［10］。自从2009年起，我科对超声多普勒下动脉结扎术进行了改良，在痔动脉结扎的基础上进行外痔的剥离及引流（微创根治术），临床工作中验证并取得较好的临床治疗效果。本研究通过比较微创根治术与单纯超声多普勒下痔动脉结扎术患者的手术时间、术中出血、术后症状、术后肛门功能、肛门外观及住院费用等方面情况，探讨两术式的优缺点，为临床治疗方式的选择提供依据。结果显示，实验组较对照组在手术时间、住院费用方面无明显差异，术中出量方面实验组较对照组多，但术后症状、功能及肛门外观方面实验组明显好于对照组。

在肛垫理论的指导下，我们应用的微创根治术在超声多普勒下动脉结扎术的基础上进行外痔的剥离及小切口引流，从而减少了痔的血液供应及痔内的血液淤滞，降低肛垫压，同时痔动脉结扎过程将直肠粘膜层固定在直肠粘膜下层及肌肉组织，从而增加了肛垫的支撑力。微创根治术在齿状线下进行痔组织切开引流，降低痔部位血管内压力，原痔部位的组织将形成纤维结缔组织，原痔部位组织将因缺血脱落或由纤维组织填充。避免了因血流淤滞所致的痔复发。

微创根治术从痔血供及痔静脉减压两方面入手治疗环形混合痔，操作简单，无出血风险，术后并发症较少，能达到很好的治疗效果，所有病例无复发。是很有前景的环形混合痔治疗方式。

专家点评

本文所述的微创根治术，即在痔动脉结扎的基础上进行外痔的剥离及引流。手术方式主要采用带有超声多普勒的直肠镜在齿状线3～4 cm附近寻找痔动脉，在血流信号峰值处，应用可吸收线缝扎动脉，在超声引导下确定动脉血流信号消失。在齿状线环形周围寻找相应痔动脉，结扎2～4条小动脉，然后在齿状线以下突出的痔部位作放射状小切口并放置引流，共作3～4小引流切口。在肛垫理论的指导下，我们应用的微创根治术在超声多普勒下动脉结扎术的基础上进行外痔的剥离及小切口引流，从而减少了痔的血液供应及痔内的血液淤滞，降低肛垫压，同时痔动脉结扎过程将直肠粘膜层固定在直肠粘膜下层及肌肉组织，从而增加了肛垫的支撑力。微创根治术在齿状线下进行痔组织切开引流，降低痔部位血管内压力，原痔部位的组织将形成纤维结缔组织，原痔部位组织将因缺血脱落或由纤维组织填充。避免了因血流淤滞所致的痔复发。此微创根治术操作简单、术中出血量不大、术后症状轻，疗效较单纯超声多普勒下痔动脉结扎术好，无复发，是治疗环形混合痔的经济有效的手术方式。

张雅明，上海市中医药大学附属曙光医院柏氏肛肠科主任，主任医师，硕士生导师；中华中医药学会肛肠专业委员会第六届理事会常务理事兼青委会副主任委员，世界中医药学会联合会肛肠专业委员会第二届理事会常务理事，上海市中医药学会第九届肛肠分会主任委员，中华中医药学会肛肠专业委员会“知名专家”。

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To Investigate the Surgical Treatment of Ring Mixed Hemorrhoids Minimally Invasive Radical

LIU Chen1YAO Yujie2CAO Lei2CHEN Yi3ZHANG Jieying3TAN Jun3FAN Lei3XU Shuyi31 Shanghai Putuo District Taopu Town Community Health Service Center，Shanghai 200331，China； 2Shanghai Xuhui District Dahua Hospital ，Shanghai 200237，China；3 Shanghai Putuo District Chinese medicine hospital，Shanghai 200062，China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of micro-invasive surgery in the treatment of annular mixed hemorrhoids when was compared with the hemorrhoid artery ligation under ultrasonic doppler surgery.Methods90 annular mixed hemorrhoids patients were divided into treatment group and control group， 45 cases in each group， in the experimental group， patient were treated with micro-invasive surgery， in the control group， the patients were treated with hemorrhoid artery ligation under ultrasonic doppler surgery. And we compared the operation time， intraoperativebleeding，postoperative anal function， post-operation symptomsand treatment cost.ResultsIn the experimental group and the control group each parameter scores were： the mean operative time，the mean intraoperative bleeding was， wound pain score ofexperimental group was 3.5 ± 0.5， control group，pain score is 2.5 ± 0.5， analmargin of edema scores were 3±2 and 2±2，wound healing for an average of （3±2） and （2±1）days， hospitalization cost per capita respectively as the experimental group （6200.28 ± 313.45）yuan，control group（6126 ± 369.18 ）yuan. Two groups of postoperative anal function and recurrence rate were different， the experimental group than in the control group，the treatment effect is good.ConclusionCompared with the hemorrhoid artery ligation under ultrasonic doppler surgery，minimally invasive surgeryhas the advantages of simple operation procedure， not much intraoperative bleeding volume， littlepostoperative symptoms. The minimally invasive surgeryshowed the wonderful efficacy without recurrence. So the minimally invasive surgery is an economic and effective operation method in the treatment of annular mixed hemorrhoids.

Annular mixed hemorrhoids，Micro-invasive surgery，Anal function

R657.18

B

1674-9316（2014）19-0068-04

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.19.043