负压封闭引流技术在四肢血管损伤患者中的应用

殷耀斌 童德迪 武竟衡 杨辰 田光磊

负压封闭引流技术在四肢血管损伤患者中的应用

殷耀斌 童德迪 武竟衡 杨辰 田光磊

目的探讨负压封闭引流技术 ( vacuum sealing drainage，VSD ) 在血管损伤患者接受血管吻合后创面应用的治疗效果。方法2011 年 1 月至 2013 年 10 月，我院治疗的 61 例四肢血管损伤患者，通过直接吻合或血管移植进行治疗，其中 33 例血管吻合口周围创面无法一期关闭，以周围组织覆盖血管吻合口后将VSD 应用于血管吻合口周围创面及远端减张创面，而另外 28 例血管吻合口创面可直接关闭，远端减张创面应用 VSD 覆盖。结果本组 61 例中，6 例因各种原因而保肢失败，最终截肢治疗，其余 55 例创面通过游离植皮或者皮瓣而得到关闭，在应用 VSD 治疗过程中未出现严重不良事件。结论负压封闭引流技术在血管损伤患者中应用可获得良好治疗效果，对血管吻合口以周围组织覆盖后应用持续负压吸引未引发吻合口痉挛或者堵塞。

血管系统损伤；负压封闭引流技术；创伤和损伤

负压封闭引流技术 ( vacuum sealing drainage，VSD ) 已应用于临床十多年，在各种创面的治疗取得了良好的效果，被越来越多的医生所认可。但对于合并血管损伤的创面应用 VSD 治疗应格外谨慎，因为负压系统对吻合口的影响尚无一致性意见。查阅国内外文献，尚无血管损伤创面应用 VSD 的大宗报道。2011 年 1 月至 2013 年 10 月，我院对 61 例患者血管损伤修复后创面无法一期关闭者，应用 VSD 临时关闭创面，二期植皮或者皮瓣修复创面，获得良好效果，现汇报如下。

临床资料

一、一般资料

本组 61 例，男 56 例，女 5 例，年龄 16～70岁，平均 40 岁。腋动脉 4 例，肱动脉损伤 21 例，桡尺动脉损伤 17 例，动脉 8 例，胫后动脉 5 例，胫前及胫后动脉 4 例，足背动脉 2 例，伤因包括压砸伤、高处坠落上、切割伤、机器绞伤等。

二、手术材料

封闭创伤负压引流套装 ( 山东威高集团医用高分子制品有限公司 ) 和单向透明粘贴膜 ( 英国 Smith & Nephew 公司生产 )。

三、手术方式

本组 61 例，损伤血管均为四肢主干动脉，远端肢体完全无血运或者血运极差，均合并有骨折或者脱位及严重的软组织损伤，其中有 7 例完全离断。经过清创后对骨折进行复位，采用钢板螺钉或者外固定架对骨折固定。修复损伤的肌腱、神经组织，对血管损伤采取直接吻合、取静脉移植或者人工血管移植修复。为了预防接通血管后远端肢体发生骨筋膜室综合征，对远端肢体常规切开减张，创面以 VSD 材料封闭。对于血管吻合口处创面无法一期关闭的病例，利用周围软组织对血管吻合口进行覆盖，避免吻合口直接与 VSD 泡沫材料直接接触，之后对此创面使用 VSD 覆盖。

四、术后处理

术后密切观察患者肢端血运及 VSD 密闭情况及引流量。如果患肢血运好，无明显感染等并发症，则一般间隔 1 周打开创面，根据创面情况决定关闭创面、植皮或者皮瓣覆盖或者扩创，再次 VSD覆盖。如果出现血管危象或者感染，则立即打开创面，进行血管探查及扩创，根据具体情况决定 VSD覆盖或者开放换药。

结 果

61 例中，33 例吻合口处的创面无法一期关闭，利用周围软组织对吻合口进行覆盖后创面以 VSD 覆盖；另外 28 例吻合口创面可一期关闭，减张创面以 VSD 覆盖。创面平均关闭时间为受伤后 21 天。13 例创面关闭时间超过 1 个月，均因术后出现了不同程度的肌肉坏死及感染，经过反复扩创治疗后感染控制，最终关闭了创面。33 例吻合口处创面无法一期关闭者，后期 4 例创面直接缝合，6 例通过皮瓣手术修复创面，1 例截肢，22 例通过中厚皮片移植关闭创面 ( 图1 )。28 例吻合口创面一期关闭者，减张创面 3 例直接缝合，2 例皮瓣修复创面，5 例截肢，18 例行中厚皮片移植。本组 6 例因各种原因保肢失败，最终截肢，其中 5 例吻合口创面一期关闭，而 VSD 是应用于减张创面。另外 1 例截肢病例吻合口创面应用的 VSD 覆盖，未出现血管危象，因术后创面反复感染，患者放弃保肢治疗，术后 36 天行截肢治疗。

讨 论

一、VSD 对于开放创面的优势

VSD 在开放创面领域已获得广泛应用，有上千篇文献报道。临床上有许多情况下不允许一期关闭创面，包括患者一般状况极差、创面污染严重、需要进一步清创、需要消减水肿等。在此时期，VSD 可用来临时关闭创面。其应用于开放创面的优势在于：( 1 ) VSD 使得创面与外界外界隔绝，可有效地防止污染与交叉感染[1-2]；( 2 ) VSD 可以维持吸引创面的渗出物、坏死组织、细菌，使创面引流通畅[3]；( 3 ) 增加毛细血管流量，促进毛细血管新生，加速创面肉芽组织生长和修复细胞增值，缩小创面，相应减小切取组织瓣的面积[4-5]；( 4 ) 能提高创面血流量，降低开放创面的感染率。Stannard等[6]的随机对照研究中，在系列清创过程中使用负压封闭引流技术，创面平均关闭时间为 3.7 天，接受 VSD 治疗组的感染率为传统治疗组的 1 / 5，提示 VSD 对于开放骨折创面有着明确的优势。本组患者均属于严重外伤，大部分为完全或者不全离断患者，创面由于软组织缺损而无法一期关闭，VSD 提供了创面的临时覆盖，避免一期重建手术带来的高风险及开放换药带给患者的巨大痛苦，减低了开放换药过程中引发的血管痉挛、栓塞的可能性。

二、VSD 在血管损伤患者中应用的安全性

虽然 VSD 已经广泛应用于开放创面的治疗，但临床上将 VSD 应用于有吻合血管的创面的报道少之又少[7-9]。主要的担心在于持续或间断的负压吸引可能会对吻合的血管产生不利的影响而导致吻合口痉挛或者堵塞而导致手术失败。Eisenhardt 等[10]报道了对 26 例下肢软组织缺损创面采用吻合血管的游离组织瓣合并中厚皮片移植修复创面，采用 VSD 固定游离皮片，证实 VSD 对游离组织移植是安全而有效的。Domingos 等[11]对 11 例血管移植术后腹股沟区域严重感染患者清创后，使用股薄肌转位后 VSD 覆盖，获得好的效果。本组患者中有 33 例吻合口创面无法一期关闭，通过周围软组织覆盖后以 VSD 临时覆盖创面，未出现吻合口的不良事件，所以以软组织保护吻合口后应用 VSD 覆盖创面是安全的。

三、VSD 在血管损伤患者中应用的优势

首先，四肢血管损伤患者往往是由高能量损伤而引发，往往合并了严重的骨折及软组织损伤，全身多器官损伤者也并不少见。由于严重的软组织损伤，创面往往无法一期关闭，而 VSD 为临时关闭创面提供了便利。其次，对于离断伤的患者，吻合血管使远端肢体通血后，往往需要预防性的对远端肢体切开减张，而对减张创面应用 VSD 已在许多文献中均有报道，且 VSD 能对减张切口较开放换药有着明显的优势，可以使引流通畅，减少医务人员反复换药的劳动量，避免患者在换药过中的痛苦。文献报道对于筋膜切开减张创面应用 VSD 与传统的换药相比极大提高了延迟一期缝合伤口的概率 ( 79% vs 50% )[12]；应用 VSD 达到创面关闭 ( 缝合或植皮 ) 的时间明显短于传统换药组[12-13]。另外，VSD 的应用使得二期关闭创面的手术难度大大降低，即将一个可能需要显微外科行游离皮瓣移植的创面转换为一个小而简单处理的创面，可通过刃厚皮片移植而解决。这一过程可极大的降低对患者的损害程度及医疗费用[14]。Parrett 等[15]报道，与使用 VSD 前同样数目的患者相比，使用 VSD 导致游离皮瓣手术明显下降，由 20% 降低至 5%，而同期游离植皮占的比例由 28% 升至 38%。在此研究中，感染率、截肢率、不愈合及再次手术率组间没有明显差异，提示 VSD 对治疗结果并没有不利影响。Bollero 等[16]在其回顾性对比研究中发现，自从使用 VSD 治疗开发骨折以来，通过游离植皮来关闭创面的比率由40% 升至 65%，而皮瓣手术由 46% 降低至 13.5%。本组病例中通过系列使用 VSD 治疗，大多数患者通过直接缝合或者简单的游离植皮关闭了创面，而使得皮瓣修复创面的需要大大降低了。最后，VSD可对游离植皮提供良好的加压固定，大量证据证实VSD 拥有所有传统打包方法的优点，并且有其独特优势，例如可充分引流，进一步降低血肿形成的可能[17]，允许患者早期活动及早期出院[18]。对于网孔植皮者 VSD 有着最大的优势，可充分引流并且避免血肿[19]。

图 1 患者，男，40 岁，车祸致伤 a：开放创面情况；b：X 线片显示肱骨干骨折，桡尺骨远端骨折；c：术中造影提示肱动脉损伤；d：以外固定架固定肱骨干骨折及桡骨远端骨折，钢板螺钉固定尺骨骨折；e：术中探查肱动脉断裂，取大隐静脉移植修复；f：上臂及前臂减张创面以 VSD 临时覆盖；g：通过两次扩床后创面清洁，有新鲜肉芽组织生长；h：创面予以植皮；i：植皮完全成活Fig.1 A 40-year-old male patient was injuried in a car accident a: Appearance of the open wound; b: The X-ray showed humeral shaft fractures associated with fractures of the distal radius and ulna; c: Intraoperative angiography showed brachial artery injuries; d: Humeral shaft fractures and diatal radius fractures were fxed by external fxtor, and ulnar fractures were fxed by plates and screws; e: Brachial artery rupture was found during the operation and great saphenous vein graft was performed; f: The decompression wounds of the arm and forearm were temporarily covered by the VSD technique; g: Debridement was performed twice. Afer that, the wounds were clean and fresh granulation tissues began to grow; h: Skin graft was peformed; i: Skin graft survived completely

四、VSD 在血管损伤患者中应用的注意事项

( 1 ) 吻合口需要确保质量，避免大出血的发生；( 2 ) 放置 VSD 前创面应认真止血；( 3 ) 对于深部创面 VSD 的作用有限，可能会引流不畅；( 4 ) 需要严密观察指端血运，避免延误病情；( 5 ) 由于吻合血管后往往应用扩血管及抗凝药物，故创面引流量往往较一般情况多，故需要认真观察。

五、有待进一步研究的问题

( 1 ) 吻合口可否直接暴露于 VSD 下？需要动物实验进行验证；( 2 ) 与较单纯开放创面比，创面引流量究竟多多少？需要进一步研究；( 3 ) 本组病例不多，需要更多的病例来证实 VSD 对血管损伤创面的安全性及有效性。

总之，负压封闭引流技术在血管损伤患者中应用可获得良好治疗效果，对血管吻合口以周围组织覆盖后应用持续负压吸引未引发吻合口痉挛或者堵塞。

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( 本文编辑：李贵存 )

Application of vacuum sealing drainage in the patients with vascular injuries in extremities

YIN Yao-bin, TONG De-di, WU Jing-heng, YANG Chen, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the effects of vacuum sealing drainage ( VSD ) technique to repair the wounds of the patients with vascular injuries in extremities who were treated with vascular anastomosis.MethodsFrom January 2011 to October 2013, 61 patients with vascular injuries in extremities were treated in our hospital, all of whom underwent direct vascular anastomosis or vascular graft. The wounds around vascular anastomosis could not be closed by frst intention in 33 patients. Vascular anastomosis was covered by surrounding tissues and the VSD technique was used in the wounds around vascular anastomosis and in the distal wounds of decompression. In the other 28 patients the wounds around vascular anastomosis were closed directly, and the VSD technique was used in the distal wounds of decompression.ResultsLimb salvage treatment failed in 6 cases due to various reasons, and amputation was performed fnally. The wounds in the other 55 cases were closed by free skin graft or the fap. In the process of VSD treatment, serious adverse events were not found.ConclusionsThe VSD technique is a good choice in the treatment of the patients with vascular injuries in extremities, with excellent therapeutic effects. Anastomotic spasm or vascular embolization will not be caused by continuous negative pressure attraction, after the vascular anastomosis was covered by surrounding tissues.

Vascular system injury; Vacuum sealing drainage ( VSD ); Wound and injury

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.04.013

R685

100035 北京积水潭医院手外科

田光磊，Email: tiangl57@163.com

2014-01-16 )