第五腕掌关节创伤性关节炎患者的关节成型术治疗

杨勇 Luis R. Scheker 田文 李忠哲 侯春梅 张友乐 田光磊

第五腕掌关节创伤性关节炎患者的关节成型术治疗

杨勇 Luis R. Scheker 田文 李忠哲 侯春梅 张友乐 田光磊

目的总结分析腕掌关节成型术治疗第五腕掌关节 ( carpometacarpal，CMC ) 创伤性关节炎的疗效。方法2006 年 1 月至 2011 年 1 月，利用 Scheker 腕掌关节成型术治疗第五腕掌关节创伤性关节炎患者 6 例，男 5 例，女 1 例；左侧 1 例，右侧 5 例；年龄 ( 45±10 ) ( 31～55 ) 岁。分别记录术前和术后的临床和影像学结果，检查指标包括握力、掌指关节活动度及第五掌骨高度。并在手术前后采用疼痛视觉模拟评分 ( VAS ) 来评估主观的疼痛程度。结果6 例均随访 ( 17.6±10.4 ) ( 9～36 ) 个月。腕掌关节成型术后，植骨融合时间 ( 6.2±0.8 ) ( 5～7 ) 周。患侧握力术前为 ( 33.6±12.2 ) kg，术后握力改善为 ( 44.2±12.7 ) kg，术前与术后比较差异有统计学意义 ( t＝-4.566，P＝0.006 )。患侧小指掌指关节活动度术前为 ( 88.5±3.6 ) °，术后为( 87.8±2.6 ) °，术前与术后比较差异无统计学意义 ( t＝1.195，P＝0.286 )。患侧第五掌骨高度术前为 ( 53.7± 4.0 ) mm，术后为 ( 52.3±3.6 ) mm，术前与术后比较差异无统计学意义 ( t＝1.754，P＝0.140 )。术后疼痛改善，VAS 由术前平均 2.8，降至术后 0.2。结论Scheker 腕掌关节成型术是治疗第五腕掌关节创伤性关节炎的有效方法，可以改善握力，并消除腕尺侧疼痛。

腕掌关节；关节炎；创伤和损伤；关节成型术

腕掌关节 ( carpometacarpal，CMC ) 损伤在手和腕部外伤中所占比例较小，不到 1%[1-2]。然而，腕掌关节的骨折和脱位常常被漏诊。有研究表明，腕掌关节脱位在急诊的漏诊率高达 71%[3]。尽管第五掌骨基底骨折是相对常见的腕掌关节损伤，但第五腕掌关节创伤性关节炎却并不多见。第五腕掌关节炎患者可出现腕尺侧的疼痛、无力，活动时疼痛加重，尤其在用力握拳时。随着病情的进展，患者主诉静息痛，并可出现腕掌关节的不稳定和畸形。通常情况下，经过询问病史，体格检查和影像学评估能够做出准确的诊断。其中，影像学检查可证实关节出现退行性改变。当保守治疗如休息、制动、药物及局部封闭无效时，应考虑手术治疗。有关第五腕掌关节创伤性关节炎的手术治疗，目前国内外未见相关报道。2006 年 1 月至 2011 年 1 月，我们利用 Scheker 腕掌关节成型术治疗第五腕掌关节创伤性关节炎患者 6 例，取得了满意的疗效，现总结报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 6 例，男 5 例，女 1 例；左侧 1 例，右侧5 例；年龄 ( 45±10 ) ( 31～55 ) 岁。术前均经过制动、口服止痛药物及局部封闭等保守治疗，但症状无改善。

二、治疗方法

Scheker 第五腕掌关节成型术：以第四、五掌骨间为轴线，切取长约 5 cm 的纵行切口。逐层切开皮肤及皮下组织，向两侧牵开伸指肌腱，暴露第五腕掌关节。将第五掌骨基底切除，长度 1 cm。在紧邻第五掌骨截骨水平的远端，将第四、五掌骨相对的骨面用骨刀或磨钻制成粗糙骨面。截骨块的骨面也打磨为粗糙面后，将该骨块植入第四、五掌骨间，复位第五掌骨高度及掌骨间角度后，利用 2～3 枚克氏针或 2 枚螺钉固定第四、五掌骨和植骨块。

三、术后处理

前臂尺侧 U 型石膏制动，术后 2 周拆线，6 周拆石膏。此后在理疗师的指导下开始非持重的关节康复训练，术后 6 个月内避免对抗性运动。

四、随访

本组 6 例均获 ( 17.6±10.4 ) ( 9～36 ) 个月的随访。随访时分别记录临床和影像学结果，检查指标包括握力、掌指关节活动度及第五掌骨高度。疼痛采用视觉模拟评分 ( VAS ) 来评估主观的疼痛程度。将随访结果与术前记录进行对比分析。

五、统计学处理

结 果

所有患者均获 ( 17.6±10.4 ) ( 9～36 ) 个月的随访。腕掌关节成型术后，植骨愈合时间 ( 6.2± 0.8 ) ( 5～7 ) 周。患侧握力术前为 ( 33.6±12.2 ) kg，术后握力改善为 ( 44.2±12.7 ) kg，术前与术后比较，差异有统计学意义 ( t＝-4.566，P＝0.006 )。患侧小指掌指关节活动度术前为 ( 88.5±3.6 ) °，术后为 ( 87.8±2.6 ) °，术前与术后比较，差异无统计学意义 ( t＝1.195，P＝0.286 )。患侧第五掌骨高度术前为 ( 53.7±4.0 ) mm，术后为 ( 52.3±3.6 ) mm，术前与术后比较，差异无统计学意义 ( t＝1.754，P＝0.140 )。(表1，图1～3 ) 术后疼痛改善，VAS 由术前平均 2.8，降至术后 0.2。

表1 腕掌关节成型术前及术后临床及影像学结果 (±s )Tab.1 The clinical and radiological outcomes before and after the CMC arthroplasty (±s )

表1 腕掌关节成型术前及术后临床及影像学结果 (±s )Tab.1 The clinical and radiological outcomes before and after the CMC arthroplasty (±s )

项目 患侧握力( kg )第五掌指关节活动度 ( ° )第五掌骨高度( mm ) VAS 评分术前 33.64±12.21 88.50±3.62 53.67±4.03 2.83±0.75术后 44.23±12.65 87.83±2.56 52.33±3.56 0.17±0.41 t 值 -4.566 1.195 1.754 8.000 P 值 0.006 0.286 0.140 0.000

图1 例 1，男，31 岁，右第五掌骨基底骨折术后 2 年，第五腕掌关节处疼痛，抓握时明显 A：术前 X 线片显示第五掌骨基底关节面不平整，尺侧关节间隙狭窄，有明显软骨下骨硬化改变；B：腕掌关节成型术后 6 周，植骨与四、五掌骨融合处初步愈合；C：术后 13 个月，骨端愈合牢固，第五掌骨高度维持良好Fig.1 Case 1. A 31-year-old man had fractures of the right 5th metacarpal base, and at 2 years after the operation he had the 5th CMC joint pain, which became severe when graping A: The preoperative X-ray showed uneven articular surface of the 5th metacarpal base, narrow space of the ulnar joint and obvious subchondral sclerosis; B: The X-ray at 6 weeks after the CMC arthroplasty showed primary union of the graft and the 4th and 5th metacarpal bone; C: The X-ray at 13 months after the arthroplasty showed frm bone union and the 5th metacarpal height maintained normal

图2 例 1，术后 13 个月复查时，掌指关节活动度与对侧比较无明显差异Fig.2 Case 1. At 13 months after the operation, the ROM of the right 5th MCP joint was similar to that of the contralateral side

图3 例 2，女，55 岁，右第五掌骨基底粉碎骨折术后 3 个月，第五腕掌关节肿痛明显 A～B：术前 X 线片显示第五掌骨基底粉碎骨折，畸形愈合，关节面不平整；C～D：第五腕掌关节成型术后 9 个月，骨端愈合牢固，第五掌骨高度维持良好Fig.3 Case 2. A 55-year-old woman had comminuted fractures of the right 5th metacarpal base, and at 3 months after the operation she had obvious pain and swelling of the 5th CMC joint A-B: The preoperative X-ray showed comminuted fractures of the 5th metacarpal base, malunion and uneven articular surface; C-D: The X-ray at 9 months after the 5th CMC arthroplasty showed frm bone union and the 5th metacarpal height maintained normal

讨 论

一、第五腕掌关节的功能解剖

第五掌骨基底与钩骨形成了表浅的鞍状关节[4]。尽管钩骨的关节面形状提供的稳定性非常有限，但其允许第五掌骨基底存在一定范围的活动度，第五腕掌关节的活动度有助于提高手部握力[5]。在正常人体中，第四和第五腕掌关节屈伸活动范围分别为 15°～20° 和 25°～30°[6-7]。第二和第三掌骨相对牢固地固定于腕骨，二者作为中央悬臂，使灵活的第一掌骨和具有一定活动度的第四、五掌骨以圆锥的形式围绕第二、三掌骨进行运动。该种运动形式便于手掌在空间结构中对物体进行更好地抓握[8]。除关节活动度外，影响第五掌骨序列功能的其它重要因素还包括掌骨的高度、成角和旋转。一项前瞻性的对照研究表明，掌骨高度每丢失2 mm，握力将下降 8%[9]。掌骨的旋转和成角不但会影响受累手指，还可能影响邻近手指的功能，导致明显的外观和功能障碍[10]。因此，手术治疗第五腕掌关节创伤性关节炎的目的应当是消除疼痛、维持第五掌骨高度及尽可能地保留第五腕掌关节活动度。

二、Scheker 腕掌关节成型术的特点

Scheker 最早开始应用第五腕掌关节成型术治疗该关节的创伤性关节炎。在其术式中，首先切除第五掌骨基底，并在第四和第五掌骨干的近端水平进行植骨融合。Scheker 第五腕掌关节成型术的特点：( 1 ) 切除了第五掌骨基底和关节内的骨赘，去除了引起局部疼痛的主要原因；( 2 ) 在掌骨干近端水平融合了第四和第五掌骨，从而维持了第五掌骨的正常高度和掌骨间角度；( 3 ) 由于第四腕掌关节存在 15°～20° 的活动度[6-7]，因此融合第四和第五掌骨后，可在最大程度上保留第五腕掌关节的活动度。

三、腕掌关节成型术的疗效

引起腕掌关节疼痛主要是由于关节软骨磨损后软骨下骨的直接摩擦、撞击，局部骨赘刺激及滑膜炎等因素导致。切除第五掌骨基底并行关节清扫后，去除了引发疼痛的主要原因，因此腕尺侧的疼痛缓解、消失。本组病例术前 VAS 评分平均为 2.8，术后明显改善，降至 0.2。

尽管第四腕掌关节的活动度小于第五腕掌关节，仅为 15°～20°[6-7]，但通过掌骨间融合第五腕掌关节保留了一定的活动度，这将有利于改善手部的抓握功能。此外，在第四和第五掌骨近端植骨融合既可保留掌骨间隙，又能够维持第五掌骨的高度和掌骨间角度。本组病例术后植骨端均顺利融合，平均 6.2 周。手术维持了第五掌骨高度，术前平均为 53.7 mm，术后为 52.3 mm，二者差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。第五腕掌关节成型术后，握力改善明显，由术前平均 33.6 kg 增至术后的 44.2 kg。术后小指掌指关节活动度未受影响，术前平均为 88.5°，术后为 87.8°，二者差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。

综上所述，Scheker 第五腕掌关节成型术能够缓解及消除局部疼痛，维持第五掌骨高度和掌骨间角度，并在最大程度地保留了第五腕掌关节的活动度。因此，该术式是治疗第五腕掌关节创伤性关节炎的合理方法。

[1] Dobyns JH, Linscheid RL, Cooney WP 3rd. Fractures and dislocations of the wrist and hand, then and now. J Hand Surg Am, 1983, 8(5 Pt 2):687-690.

[2] Jebson PJ, Engber WD, Lange RH. Dislocation and fracturedislocation of the carpometacarpal joints. Orthop Rev, 1994, Suppl:19-28.

[3] Henderson JJ, Arafa MA. Carpometacarpal dislocation. An easily missed diagnosis. J Bone Joint Surg Br, 1987, 69(2): 212-214.

[4] Joseph RB, Linscheid RL, Dobyns JH, et al. Chronic sprains of the carpometacarpal joints. J Hand Surg Am, 1981, 6(2): 172-180.

[5] Nakamura K, Patterson RM, Viegas SF. The ligament and skeletal anatomy of the second through ffth carpometacarpal jointsand adjacent structures. J Hand Surg Am, 2001, 26(6):1016-1029.

[6] El-Shennawy M, Nakamura K, Patterson RM. Threedimensional kinematic analysis of the second through fifth carpometacarpaljoints. J Hand Surg Am, 2001, 26(6): 1030-1035.

[7] Harwin SF, Fox JM, Sedlin ED. Volar dislocation of the bases of the second and third metacarpals. A case report. J Bone Joint Surg Am, 1975, 57(6):849-851.

[8] Flatt AE. The care of minor hand injuries. ed3. louis: Mosby, 1972.

[9] Meunier MJ, Hentzen E, Ryan M, et al. Predicted effects of metacarpal shortening on interosseous muscle function. J Hand Surg Am, 2004, 29(4):689-693.

[10] Jawa A, Zucchini M, Lauri G, et al. Modified step-cut osteotomy for metacarpal and phalangeal rotational deformity. J Hand Surg Am, 2009, 34(2):335-340.

( 本文编辑：李贵存 )

骨质疏松性骨折规范诊疗暨 2013 年国际骨质疏松症诊治学习班报名通知

为推动我国骨密度测量和骨质疏松症诊治规范化进程，卫生部科技教育司在 2001 年与国际临床骨密度测量学会 ( ISCD )，将于 2014 年 4 月在上海六院，举办“骨质疏松性骨折规范化诊疗暨 2013 年 ISCD 国际骨质疏松症诊治学习班”。授予 I 类国家级继续教育学分 10 分；参加 ISCD 考试合格者将由 ISCD 颁发国际资格证书 ( CCD、CCT )。

1. 时间：2014 年 4 月 11 日至 13 日

2. 地点：上海市第六人民医院

3. 人员：欢迎从事骨质疏松症临床诊治和研究的医、技、药、护人员以及全科医师、研究生等共同研讨骨质疏松症、骨质疏松性骨折的规范化诊断、治疗和预防

4. 费用：

( 1 ) 学习＋考证＋全年 ISCD 会员整体费用：

2014 年 3 月 12 日以前注册者，人民币 1300 元 / 人

2014 年 3 月 13 日后注册者，人民币 1500 元 / 人

( 2 ) 学习＋考试费用：

2014 年 3 月 12 日以前注册者，人民币 1100 元 / 人

2014 年 4 月 13 日后以注册者，人民币 1300 元 / 人

( 3 ) 参加单一项目收费：

学习＋考试费用：学习班 人民币 600 元 / 人

证书考试：人民币 600 元 / 人；购买教材 100 元 / 本

2014 年 3 月 12 日以前注册者，人民币 1100 元 / 人

2014 年 4 月 13 日后注册者，人民币 1300 元 / 人

5. 联系人及地址：

( 1 ) 孙庆毅、阮洪江，电话：021-24058853，18930173345，上海第六人民医院 科教处

上海市宜山路 600 号，邮编：200233

( 2 ) 黄立涛，010-51817024，中国健康促进基金会国际联络部

北京市海淀区阜成路 28 号航医大厦 16 层，邮编：100142

( 3 ) 邮箱：ISCD.China@163.com 或 ruanhongjiang@126. com

Arthroplasty for traumatic arthritis of the ffth carpometacarpal joint

YANG Yong, Luis R. Scheker, TIAN Wen, LI Zhong-zhe, HOU Chun-mei, ZHANG You-le, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo summarize and analyze the clinical outcomes of arthroplasty for traumatic arthritis of the 5th carpometacarpal ( CMC ) joint.MethodsFrom January 2006 to January 2011, 6 patients were identifed with traumatic arthritis of the 5th CMC joint. There were 5 males and 1 female, with a mean age of ( 45±10 ) years old ( range; 31-55 years ). One case was on the left side, and the other 5 cases were on the right side. All patients underwent Scheker CMC arthroplasty. The clinical and radiographic outcomes were respectively recorded preoperatively and postoperatively, including the grip strength, the 5th metacarpophalangeal ( MCP ) range of motion ( ROM ) and the 5th metacarpal height. The Visual Analogue Scale ( VAS ) was used to assess the subjective degree of pain before and after the operation.ResultsAll patients were followed up for an average period of ( 17.6±10.4 ) months ( range; 9-36 months ). The osteotomy union were obtained after an average period of ( 6.2±0.8 ) weeks ( range; 5-7 weeks ) after the CMC arthroplasty. The grip strength was improved from ( 33.6±12.2 ) kg before the operation to ( 44.2± 12.7 ) kg after the operation, and the differences were statistically signifcant ( t=-4.566, P=0.006 ). The ROM of the 5th MCP joint of the affected little fnger was ( 88.5±3.6 ) ° before the operation and ( 87.8±2.6 ) ° after the operation, and the differences were not statistically significant ( t=1.195, P=0.286 ). The 5th metacarpal height was ( 53.7± 4.0 ) mm before the operation and ( 52.3±3.6 ) mm after the operation, and the differences were not statistically significant ( t=1.754, P=0.140 ). The VAS scores were improved from 2.8 points preoperatively to 0.2 points postoperatively on average.ConclusionsScheker CMC arthroplasty is an effective method for traumatic arthritis of the 5th CMC joint, with the grip strength improved and the pain of the ulnar-sided wrist relieved.

Carpometacarpal ( CMC ) joint; Arthritis; Wound and injury; Arthroplasty

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.004

R638.4, R687.4

100035 北京积水潭医院手外科 ( 杨勇，田文，李忠哲，侯春梅，张友乐，田光磊 )；美国路易维尔大学，Kleinert 手显微外科中心 ( Luis R. Scheker )

2014-01-16 )