表格式产科电子护理病历平台的构建及应用研究

汪素琴　叶彩眉

[摘要] 目的 探讨表格式产科电子病历平台的构建及应用效果。 方法 2012年3月～2013年3月期间抽取我院产科200份护理病历，随机将其分为对照组（传统手工记录）和观察组（表格式电子记录）各100份，对两组病历书写质量评分、记录时间以及体温表绘制、医嘱处理耗时进行评估和比较。结果 与对照组相比，观察组病历书写质量评分明显提高（94.0±2.0 vs 89.5±2.0），记录时间显著缩短（4.8±1.5 vs 10.0±3.5），体温表绘制耗时（15.0±0.5 vs 83.0±2.0；0.2±0.0 vs 1.2±0.1）及医嘱处理耗时（80.5±3.0 vs 188.0±6.0；1.1±0.1 vs 2.8±0.1）均明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 表格式电子护理病历有效提高产科护理病历的质量，明显提高护理满意度，值得临床推广应用。

[关键词] 表格式；产科；电子护理病历；应用

[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）01-0063-03

随着时代趋于信息化，医院护理管理也趋于信息化，电子病历系统是数字化医院建设的基础[1]。我院信息系统经过几年的筹建，已经基本建立了数字化医院信息系统，实现了电子病历系统与医院信息系统的集成。电子护理病历使护理人员从手工书写病历、处理医嘱等繁重护理工作中解脱出来，通过表格式电子护理病历，及时了解患者病情变化、治疗以及护理情况，并且还具有查询、存储功能，便于及时进行病历搜索、在线书写、质量控制等方面的管理[2]。2012年3月～2013年3月期间我院产科实施表格式电子记录护理病历，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月～2013年3月期间抽取我院产科200份护理病历，根据随机数字法将其分为对照组（传统手工记录）和观察组（表格式电子记录）各100份。我院产科设有床位80张，共有护士20人，均为女性，年龄20.0～50.0岁，平均（29.0±5.0）岁，其中本科6名、专科14名。

1.2 方法

对照组采用传统手工记录护理病历，通过护理人员手工记录体温、脉搏、呼吸等指标，记录患者病情变化，并绘制体温时间表，核对、转录医嘱，确保正确执行医嘱，而观察组通过构建和应用表格式电子护理病历方式，确保医嘱的正确执行，关于表格式电子护理病历的构建和应用，详细描述如下。

1.2.1 表格式电子护理病历的构建 根据卫生部颁布的《表格式护理病历》、《护理文书书写规范》的具体要求，并与我院产科实际情况相结合，制定表格式电子护理病历模板，主要包括姓名、床号、住院号、监测数据、出入量、管路护理以及皮肤情况，根据产科自身特点及需求，分划产科模块，然后根据产科疾病特点，设置模板字典库，记录产科护理病历，不仅要符合本院护理病历记录的共性，还需要有产科护理记录的个性[3]。

1.2.2 表格式电子护理病历的应用 ①户名权限管理及密码登陆制度：护理人员通过输入自身用户名、登录密码方式，进入护理病历记录平台，对患者病情观察、处理以及诊疗结果等情况进行详细记录[4]。护理人员的用户名具有执业资格，并需要通过医院考核后，方可授权使用，并且护理人员的用户名是由医院下发，密码自行设置，护理管理人员只能通过自身登录后，方可修改下级护理人员的护理病历，修改后护理管理人员的姓名作为分子，而下级护理人员的姓名为分母，共同记录在护理病历中[5]。②资源共享：表格式电子护理病历真正意义上实现了资源共享，可以从病案中读取、生成患者病案信息，实现检测数据与护理记录的同步，自动读取数据并绘制图表，无需护理人员再次手工录入及手工绘制[6]。③24 h出入量的记录及统计：根据时间选择录入液体出入量项目，书写药物的同时，系统自动记录入量药物名称和数量，并自动统计24 h液体出入量，并绘制时间表格，进行统计汇总[7]。④模块字典库的应用：产科护理人员完成护理记录时，根据患者的病情特点及需要，提取所需的病历内容，并结合实际情况，进行及时、有效的修改。

1.2.3 观察指标及评估方法 对两组病历书写质量评分、记录时间以及体温表绘制、医嘱处理耗时进行评估和比较。专人通过手工记录和电子记录两种方式，将30份模拟护理病历，一次性记录完毕，记录每份所需时间，病历书写质量评分以浙江省护理病历书写质量检查标准为基础，在此基础上结合本院实际情况进行细化，并在护士长例会中进行讨论和完善。每天中午测量患者体温、脉搏、呼吸，同时记录大小便，并且绘制时间表格。医师每天上午处理医嘱，护理人员根据医嘱进行处理。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病历书写质量评分和记录时间比较

与对照组相比，观察组病历书写质量评分明显提高（94.0±2.0 vs 89.5±2.0），记录时间显著缩短（4.8±1.5 vs 10.0±3.5），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组体温表绘制、医嘱处理耗时比较

与对照组相比，观察组体温表绘制耗时（15.0±0.5 vs 83.0±2.0；0.2±0.0 vs 1.2±0.1）及医嘱处理耗时（80.5±3.0 vs 188.0±6.0；1.1±0.1 vs 2.8±0.1）均明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组体温表绘制、医嘱处理耗时比较（x±s）

3 讨论

表格式电子护理记录客观真实地记录了产科连续性、动态性的护理过程，与传统手工记录相比，护理病历记录更简便、及时，真是实现了病理护理的规范化管理[9]。严格按照2010年卫生部颁布的《表格式护理病历》的应用，以及《护理文书书写规范》要求，结合各科室的特点，设置相关科室的项目内容，使护理记录的专科性更强，更为规范化[10]。endprint

人工绘制体温表是将每本病历逐一绘制，制作体温表单，重复填写眉栏内容，同时也增加了连线不直、连错等现象的发生率，而通过电子护理病历绘制体温表，可以通过系统对体温单，进行批量录入，界面填写温度、脉搏、呼吸数值以及大小便次数，随后系统自动绘制体温、脉搏、呼吸的彩色趋势表，具有整洁、清楚、美观的诸多优势，并且不需要重复填写眉栏内容，明显缩短了体温绘制表的所耗时间，从而真正实现了患者信息的共享，有效避免了填写错误的发生[11]。

每天上午护理人员根据医师医嘱，给予患者相应的治疗和护理。传统意义上由医师出具医嘱可能存在书写潦草等现象，待其完成医嘱后，护理人员才能对医嘱进行核对，不能同步进行，并且转录医嘱过程中，可能发生错误，录入、核对需要两名护理人员完成，需要较长的医嘱处理时间，不能确保医嘱执行的正确性。而通过电子护理病历系统，医师在医师工作站录入医嘱，通过数字认证签名，有效避免了字迹潦草现象，并且，护理人员在护理工作站浏览医嘱，两者同步进行，在浏览过程中，护理人员实现了对医嘱剂量、次数、用法等方面的核对，遇到医嘱应用不合理的现象，及时提醒医师修正，待核对无误后，打印治疗单，上述工作一名护理人员可以独立完成，大大节约了护理人员的工作量和劳动时间，有效避免了错误的发生，确保正确执行医嘱[12]。

近年来，随着我院规模的不断扩大，每年老年患者的住院人数呈逐年增多趋势，相应加大了护理人员的工作量，如果护理病历在实际护理工作中占用较多时间，就会一定程度上影响护理质量，影响患者对护理工作的满意度。通过采用电子护理病历，系统做了限制、不允许复制患者信息的权限设置，有效避免了任意复制电子病历的发生，并且对不同年资的护理人员赋予不同的系统管理权限，一般情况下，由年资高的护理人员修正年资低的护理人员书写的病历，确保了电子病历的法律效力，保存修改痕迹。护理记录采用表格式记录，通过实时表格记录方式，在眉栏表格处记录温度、脉搏、呼吸、血压等观察项目内容，必要时，应用表格右侧的特殊情况栏，对观察项目中没有列出的内容，进行及时、准确记录。同时，电子护理病历能够复制、搜索、查询患者病情，大大节约了护理人员工作时间，实施有效的病历质量控制，更好地满足卫生部关于病历书写的规范要求[13]。

表格式电子护理病历很大程度上提高了护理病历的质量。传统手工记录护理病历，虽然也有统一的书写模式和规范，但是护理人员书写时存在较大的个体差异，很难达到统一的标准，而计算机统一管理的电子护理病历，由于表格式电子护理病历平台中，有产科相关疾病字典库，护理人员记录时使用同一模板和规范化语言，有效避免了表达不准确、字迹潦草等手工记录常见问题，真正实现了病历记录格式的规范化，提高了护理文书的书写质量[14]。另外，护理人员可以自动导入医嘱后，24 h液体出入量会自动统计，有效避免了人工计算可能带来的错误[15]。

表格式电子护理病历平台有效缩短了护理人员记录护理病历的时间，并且更容易进行病历记录，而且还能够从病案首页，自动读取患者信息，自动读取检测数据[16]；体温单中的数据与护理记录保持同步，能够自动读取体温数据，并且自动绘制体温变化图，无需护理人员再次进行录入，真正实现了病历资源的共享[17]；另外，表格式护理病历设有下拉框，护理记录时，只需点击项目，即可进行选择[18]；统计24 h液体出入量，系统会自动进行统计，或者人工选取时段，系统进行自动统计，不仅确保了病历记录的统一性，还缩短了护理人员病历记录时间，提高了护理人员的工作效率，能够有更多时间为患者提供健康教育，与患者进行主动交流和沟通，及时了解患者的不适症状，给予高质量的护理服务，提高患者的护理满意度[19]。

本研究中，与对照组相比，观察组病历书写质量评分明显提高，记录时间显著缩短，体温表绘制耗时及医嘱处理耗时均明显减少，结果充分证实表格式电子护理病历不仅确保了产科护理病历记录的规范性，减少了护理人员病历记录时间，缩短医嘱耗时，使护理人员能够有更多时间为患者提供更高的护理服务，通过健康教育和有效沟通，提高患者对护理服务的满意度，总之，表格式电子护理病历能够有效提高产科护理病历的质量，明显提高患者对护理服务的满意度，值得临床广泛推广。

[参考文献]

[1] 陈薇薇，于敏，蒯颢，等. 护理电子病历系统的开发与应用[J]. 医学信息杂志，2010，31（11）：2l-23.

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[9] 叶洋鹰，宋朝辉. 电子护理病历在临床中的应用[J]. 当代护士，2012，2（4）：189-190.

[10] 高学珍，贾艳庆，绳晋雅. 护理电子病历缺陷及对策[J]. 临床医药实践，2010，19（9）：705-706.

[11] 孙荣国，黄勇，曾智. 积极探索建设数字化医院努力提高医疗服务质量[J]. 现代预防医学，2008，35（2）：279-280.

[12] 宫乾，黄象好，诸葛晶，等. 电子病历在眼科临床教学中的应用[J]. 医学与社会，2010，23（6）：103-104.

[13] 樊小鹏，潘利亚，王丽娟.单病种护理记录单书写模板的制作与应用[J].护理学杂志，2010，25（16）：21-22.

[14] 杨雁峰. 电子护理病历书写存在的问题及对策[J]. 中国伤残医学，2009，14（4）：65-66.

[15] 温秀贤. 电子护理病历书写质量评价标准的研制与应用[J]. 西部医学，2010，22（7）：1352-1354.

[16] 田亚茹，王春英. 持续质量改进在电子护理病历书写管理中的应用[J]. 护理实践与研究，2009，6（17）：86-87.

[17] 黎华，何凤荣，苏海明. 环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用[J]. 现代临床护理，2010，3（7）：73-74.

[18] 冀海峰，朱加敏. 电子护理病历的临床应用与体会[J]. 护理管理杂志，2009，2（2）：3-4.

[19] 朱加敏，胡晓兰. 临床电子护理病历的开发及使用[J]. 中国护理管理，2009，3（7）：56-57.

（收稿日期：2013-05-22）endprint

人工绘制体温表是将每本病历逐一绘制，制作体温表单，重复填写眉栏内容，同时也增加了连线不直、连错等现象的发生率，而通过电子护理病历绘制体温表，可以通过系统对体温单，进行批量录入，界面填写温度、脉搏、呼吸数值以及大小便次数，随后系统自动绘制体温、脉搏、呼吸的彩色趋势表，具有整洁、清楚、美观的诸多优势，并且不需要重复填写眉栏内容，明显缩短了体温绘制表的所耗时间，从而真正实现了患者信息的共享，有效避免了填写错误的发生[11]。

每天上午护理人员根据医师医嘱，给予患者相应的治疗和护理。传统意义上由医师出具医嘱可能存在书写潦草等现象，待其完成医嘱后，护理人员才能对医嘱进行核对，不能同步进行，并且转录医嘱过程中，可能发生错误，录入、核对需要两名护理人员完成，需要较长的医嘱处理时间，不能确保医嘱执行的正确性。而通过电子护理病历系统，医师在医师工作站录入医嘱，通过数字认证签名，有效避免了字迹潦草现象，并且，护理人员在护理工作站浏览医嘱，两者同步进行，在浏览过程中，护理人员实现了对医嘱剂量、次数、用法等方面的核对，遇到医嘱应用不合理的现象，及时提醒医师修正，待核对无误后，打印治疗单，上述工作一名护理人员可以独立完成，大大节约了护理人员的工作量和劳动时间，有效避免了错误的发生，确保正确执行医嘱[12]。

近年来，随着我院规模的不断扩大，每年老年患者的住院人数呈逐年增多趋势，相应加大了护理人员的工作量，如果护理病历在实际护理工作中占用较多时间，就会一定程度上影响护理质量，影响患者对护理工作的满意度。通过采用电子护理病历，系统做了限制、不允许复制患者信息的权限设置，有效避免了任意复制电子病历的发生，并且对不同年资的护理人员赋予不同的系统管理权限，一般情况下，由年资高的护理人员修正年资低的护理人员书写的病历，确保了电子病历的法律效力，保存修改痕迹。护理记录采用表格式记录，通过实时表格记录方式，在眉栏表格处记录温度、脉搏、呼吸、血压等观察项目内容，必要时，应用表格右侧的特殊情况栏，对观察项目中没有列出的内容，进行及时、准确记录。同时，电子护理病历能够复制、搜索、查询患者病情，大大节约了护理人员工作时间，实施有效的病历质量控制，更好地满足卫生部关于病历书写的规范要求[13]。

表格式电子护理病历很大程度上提高了护理病历的质量。传统手工记录护理病历，虽然也有统一的书写模式和规范，但是护理人员书写时存在较大的个体差异，很难达到统一的标准，而计算机统一管理的电子护理病历，由于表格式电子护理病历平台中，有产科相关疾病字典库，护理人员记录时使用同一模板和规范化语言，有效避免了表达不准确、字迹潦草等手工记录常见问题，真正实现了病历记录格式的规范化，提高了护理文书的书写质量[14]。另外，护理人员可以自动导入医嘱后，24 h液体出入量会自动统计，有效避免了人工计算可能带来的错误[15]。

表格式电子护理病历平台有效缩短了护理人员记录护理病历的时间，并且更容易进行病历记录，而且还能够从病案首页，自动读取患者信息，自动读取检测数据[16]；体温单中的数据与护理记录保持同步，能够自动读取体温数据，并且自动绘制体温变化图，无需护理人员再次进行录入，真正实现了病历资源的共享[17]；另外，表格式护理病历设有下拉框，护理记录时，只需点击项目，即可进行选择[18]；统计24 h液体出入量，系统会自动进行统计，或者人工选取时段，系统进行自动统计，不仅确保了病历记录的统一性，还缩短了护理人员病历记录时间，提高了护理人员的工作效率，能够有更多时间为患者提供健康教育，与患者进行主动交流和沟通，及时了解患者的不适症状，给予高质量的护理服务，提高患者的护理满意度[19]。

本研究中，与对照组相比，观察组病历书写质量评分明显提高，记录时间显著缩短，体温表绘制耗时及医嘱处理耗时均明显减少，结果充分证实表格式电子护理病历不仅确保了产科护理病历记录的规范性，减少了护理人员病历记录时间，缩短医嘱耗时，使护理人员能够有更多时间为患者提供更高的护理服务，通过健康教育和有效沟通，提高患者对护理服务的满意度，总之，表格式电子护理病历能够有效提高产科护理病历的质量，明显提高患者对护理服务的满意度，值得临床广泛推广。

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[18] 冀海峰，朱加敏. 电子护理病历的临床应用与体会[J]. 护理管理杂志，2009，2（2）：3-4.

[19] 朱加敏，胡晓兰. 临床电子护理病历的开发及使用[J]. 中国护理管理，2009，3（7）：56-57.

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人工绘制体温表是将每本病历逐一绘制，制作体温表单，重复填写眉栏内容，同时也增加了连线不直、连错等现象的发生率，而通过电子护理病历绘制体温表，可以通过系统对体温单，进行批量录入，界面填写温度、脉搏、呼吸数值以及大小便次数，随后系统自动绘制体温、脉搏、呼吸的彩色趋势表，具有整洁、清楚、美观的诸多优势，并且不需要重复填写眉栏内容，明显缩短了体温绘制表的所耗时间，从而真正实现了患者信息的共享，有效避免了填写错误的发生[11]。

每天上午护理人员根据医师医嘱，给予患者相应的治疗和护理。传统意义上由医师出具医嘱可能存在书写潦草等现象，待其完成医嘱后，护理人员才能对医嘱进行核对，不能同步进行，并且转录医嘱过程中，可能发生错误，录入、核对需要两名护理人员完成，需要较长的医嘱处理时间，不能确保医嘱执行的正确性。而通过电子护理病历系统，医师在医师工作站录入医嘱，通过数字认证签名，有效避免了字迹潦草现象，并且，护理人员在护理工作站浏览医嘱，两者同步进行，在浏览过程中，护理人员实现了对医嘱剂量、次数、用法等方面的核对，遇到医嘱应用不合理的现象，及时提醒医师修正，待核对无误后，打印治疗单，上述工作一名护理人员可以独立完成，大大节约了护理人员的工作量和劳动时间，有效避免了错误的发生，确保正确执行医嘱[12]。

近年来，随着我院规模的不断扩大，每年老年患者的住院人数呈逐年增多趋势，相应加大了护理人员的工作量，如果护理病历在实际护理工作中占用较多时间，就会一定程度上影响护理质量，影响患者对护理工作的满意度。通过采用电子护理病历，系统做了限制、不允许复制患者信息的权限设置，有效避免了任意复制电子病历的发生，并且对不同年资的护理人员赋予不同的系统管理权限，一般情况下，由年资高的护理人员修正年资低的护理人员书写的病历，确保了电子病历的法律效力，保存修改痕迹。护理记录采用表格式记录，通过实时表格记录方式，在眉栏表格处记录温度、脉搏、呼吸、血压等观察项目内容，必要时，应用表格右侧的特殊情况栏，对观察项目中没有列出的内容，进行及时、准确记录。同时，电子护理病历能够复制、搜索、查询患者病情，大大节约了护理人员工作时间，实施有效的病历质量控制，更好地满足卫生部关于病历书写的规范要求[13]。

表格式电子护理病历很大程度上提高了护理病历的质量。传统手工记录护理病历，虽然也有统一的书写模式和规范，但是护理人员书写时存在较大的个体差异，很难达到统一的标准，而计算机统一管理的电子护理病历，由于表格式电子护理病历平台中，有产科相关疾病字典库，护理人员记录时使用同一模板和规范化语言，有效避免了表达不准确、字迹潦草等手工记录常见问题，真正实现了病历记录格式的规范化，提高了护理文书的书写质量[14]。另外，护理人员可以自动导入医嘱后，24 h液体出入量会自动统计，有效避免了人工计算可能带来的错误[15]。

表格式电子护理病历平台有效缩短了护理人员记录护理病历的时间，并且更容易进行病历记录，而且还能够从病案首页，自动读取患者信息，自动读取检测数据[16]；体温单中的数据与护理记录保持同步，能够自动读取体温数据，并且自动绘制体温变化图，无需护理人员再次进行录入，真正实现了病历资源的共享[17]；另外，表格式护理病历设有下拉框，护理记录时，只需点击项目，即可进行选择[18]；统计24 h液体出入量，系统会自动进行统计，或者人工选取时段，系统进行自动统计，不仅确保了病历记录的统一性，还缩短了护理人员病历记录时间，提高了护理人员的工作效率，能够有更多时间为患者提供健康教育，与患者进行主动交流和沟通，及时了解患者的不适症状，给予高质量的护理服务，提高患者的护理满意度[19]。

本研究中，与对照组相比，观察组病历书写质量评分明显提高，记录时间显著缩短，体温表绘制耗时及医嘱处理耗时均明显减少，结果充分证实表格式电子护理病历不仅确保了产科护理病历记录的规范性，减少了护理人员病历记录时间，缩短医嘱耗时，使护理人员能够有更多时间为患者提供更高的护理服务，通过健康教育和有效沟通，提高患者对护理服务的满意度，总之，表格式电子护理病历能够有效提高产科护理病历的质量，明显提高患者对护理服务的满意度，值得临床广泛推广。

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（收稿日期：2013-05-22）endprint