国际著名耳鸣专家、耳鸣习服疗法创始人 Pawel J. Jastreboff访谈录

/刁明芳 孙建军/海军总医院全军耳鼻喉科中心(北京 00048)

Jastreboff 教授是国际著名的耳鸣专家，耳鸣习服(tinnitus retraining therapy， TRT)治疗的创始人，现为Emory 大学耳鼻喉科耳鸣与听觉过敏中心教授、主任，是国际耳鸣和听觉过敏协会创办者，美国耳科协会、美国神经耳科协会、美国听力协会、美国耳鼻喉科协会、国际脑研究组织、国际听力协会成员，担任国际耳科、听力学、耳鼻喉科学、神经耳科学、神经生理学等40余家杂志的编委。发表了170余篇关于耳鸣、听觉异常的学术论文，已经举办了32期TRT培训班，为全球培养了数以百计的耳鸣与听觉治疗研究的专业人士。

Jastreboff教授目前的研究方向为耳鸣、听觉耐受性下降的机制、耳鸣和听觉过敏动物模型、神经系统可塑性、耳鸣相关神经元活性的功能成像等。在耳鸣、听觉耐受下降和耳聋的神经机制、耳鸣的神经机制、脑部可塑性和神经信息处理、神经系统疼痛相关信号传递、生物科学中的数学和统计模式、神经元活性成像等有深入研究。

2013年9～11月笔者受邀到美国Emory大学短期交流与学习，期间有机会访问了Jastreboff教授，就耳鸣与听觉过敏的相关问题进行了访谈，现将访谈内容登载如下，供参考。

1问：耳鸣是非常常见的临床问题，全球约有17%的人群受耳鸣困扰，但是目前尚无治疗耳鸣的有效方法，很多人被告知应与耳鸣“和平共处”，您认为耳鸣治疗的目标是什么？

Jastreboff：目前，虽不可能通过完全“消除”耳鸣声音到达治愈耳鸣的目的，但是可以消除耳鸣引起的不适，间接达到治疗耳鸣的目的。

因为人群中有75%个体有耳鸣经历，但是他们仅仅把耳鸣当成一种声音，耳鸣没有对他们造成任何影响。有耳鸣经历的个体和耳鸣患者之间耳鸣心理声学特征没有明显差异，这正是促使我想建立一个新的耳鸣模型的原因之一。 这个模型就是耳鸣习服治疗(tinnitus rehabilitation therapy， TRT)的神经生理模型，我假设边缘系统和自主神经系统参与耳鸣产生，并指出边缘系统在耳鸣过程中起关键作用,听觉系统起次要作用。与其他基础研究的科学家一样，我也在思考如何把自己的理论和实验运用到临床实践中，即现在应用中的TRT。1990年我在Neuroscience Research上发表一篇文章，详细介绍了TRT模型和概要。此后，TRT才逐渐被同行认识并了解。

2问：耳鸣可能是某种疾病的前兆，也可能经过检查后未找到明确病因，那么，什么类型的耳鸣适合TRT治疗？

Jastreboff：可以说任何类型的耳鸣都适合进行TRT治疗，没有排除指标，甚至一些体感性耳鸣也能应用TRT治疗。TRT的治疗目的不是消除声音的产生，而是阻断从听觉通路传导到大脑其他系统的耳鸣相关声音信号(耳鸣相关的神经元活性)，特别是边缘系统和自主神经系统。如果治疗有效，患者仍然能够感觉到耳鸣，但是耳鸣不会影响他的生活和情绪，这个过程就是耳鸣习服；一旦习服效应产生，患者感觉到耳鸣声音所占的比例越来越少，耳鸣已经不是一个引人注意的声音，不属于重要的信息了；结果，耳鸣个体就从耳鸣患者转变为耳鸣人群，即虽然感觉到耳鸣存在，但不受耳鸣影响的人群。

3问：耳鸣患者有时将失眠、焦虑、紧张、注意力不易集中都归因于耳鸣，实际是这样的吗？

Jastreboff：实际是这样的，耳鸣患者多伴有上述症状，耳鸣的神经生理模式可解释。耳鸣声音可传输到边缘系统和自主神经系统，使耳鸣患者出现上述不适，严重影响患者的生活和工作，严重者甚至可导致自杀。TRT治疗就是要阻断这些反应的产生，使耳鸣不再是让人讨厌的声音。

4问：耳鸣响度和音调是否与耳鸣患者症状的严重程度有关？ 耳鸣匹配检查的临床价值是什么？

Jastreboff：耳鸣响度与耳鸣严重程度无相关性。耳鸣响度、耳鸣音调都属于耳鸣心理声学内容，其他心理声学描述还包括：耳鸣是位于单耳、双耳还是颅内，抑制耳鸣最低噪声强度等，希望这些描述能够将耳鸣进行分类，每一种分类都能找到一个治疗方法，并有预期的治疗结果。这个想法很好，但是实际上并非如此，耳鸣心理声学特征与耳鸣产生的烦躁、焦虑没有任何关系，换句话说，有两个人，他们的耳鸣的心理声学特点非常相似，但是耳鸣导致的烦躁程度却差别很大：一个人忽略耳鸣，平时没有注意耳鸣，耳鸣也没有对他造成任何影响；而另一个人持续关注耳鸣，工作中很难集中注意力、还存在失眠问题，生活受了很大影响。

耳鸣匹配检查的作用有限，需要进行耳鸣咨询，并告诉患者医师是很认真对待耳鸣治疗的。

5问：有报道说耳鸣掩蔽效果优于TRT，你是否认同这一观点？

Jastreboff： 我不认为耳鸣掩蔽效果优于TRT，可能有的文章会有这样的结论，但那只是少数文章。耳鸣掩蔽只对10%～15%的耳鸣患者有效，他们需要终生进行耳鸣掩蔽；而TRT治疗只需要有限的治疗时间，然后就不需要再治疗，耳鸣不再对其造成影响。

6问：临床工作中经常遇到患者抱怨听到不止一种耳鸣声音，这种情况下是治疗主要耳鸣还是治疗所有耳鸣？

Jastreboff：你说的是多种耳鸣共同存在的情况。我们通常关注最让患者烦恼的主要耳鸣，次要耳鸣在TRT治疗过程中有可能自动形成习服。

7问：现在中国的耳鸣专家达成共识，耳鸣治疗不是消除耳鸣声音，而是减少耳鸣对个体的影响，您是否同意这种说法？

Jastreboff：我完全同意这种观点，这与TRT的治疗理念是一致的。以往把彻底消除耳鸣声音作为治疗目标，尝试了很多方法，但是至今没有一种方法能够实现这个目标，而减少耳鸣对个体的影响是可以实现的。

8问：听觉过敏(hyperacusis)同耳鸣一样是一种主观感觉， 如何处理听觉过敏也是一个临床难题，能否谈一下您对听觉过敏的观点？最近有报道称听觉过敏属于心理源性疾病，您是否同意这种观点？

Jastreboff：听觉过敏是响度容忍性下降(decreased sound tolerance，DST)的表现，DST还包括厌声(misophonia)、恐声(phonophobia)。听觉过敏是患者对普通环境声容忍度下降的表现，这种声音对正常人不会产生不适感，但是听觉过敏患者则难以忍受。厌声是指对某种特殊声音厌恶、不喜欢，恐声则是对这种声音的恐惧，害怕听到此类声音。

DST可限制患者暴露于有声环境，对患者工作、业余活动、家庭生活都有影响。即使是轻度的DST也会影响患者的日常活动，如开车、购物、进餐、体育锻炼等。目前还没有一个明确的DST定义，有的个体对某种声音觉得很平常，并不会产生负面情绪，但有的个体对该声音产生负面情绪，比如不适、焦虑、紧张、恐慌；但也有一部分人只有在某种特殊情境下听到特定的声音才会出现负面情绪，比如说邻居家播放音乐声，在家或学校吃饭、吞咽、咀嚼声音，某个人的声音、流水声等，同时这类人对于一些高强度声音能够忍受，比如街道的音乐声等，这类患者不属于听觉过敏。

听觉过敏对某种声音的负面反应与声音的物理特性有关，比如说声音的频谱、强度，与该声音的持续时间和包含内容没有太大关系。厌声是对某种特殊声音的方式和内容有负面影响，声音的物理特性比如频谱和强度居次要地位。厌声的反应与个体的过去史和一些非听觉因素有关，比如患者对该种声音的判断、患者当时的心理状况及声音包含的意思等。当害怕的情绪占主要时，就是恐声，这是一种特殊的厌声表现，厌声可对外界声音和自体声音(吞咽、饮食时声音)感觉增强。听觉过敏和厌声都可出现相似的心理反应，有时很难区分，他们是声音听觉通路对边缘系统和自主神经系统产生影响，而听觉系统、边缘系统和自主神经系统的功能联系是正常的。我个人不认为听觉过敏是心理源性疾病。

9问：如何诊断和治疗DST？

Jastreboff：诊断DST是比较复杂的，临床工作中常见患者同时有听觉过敏和厌声，只是各自占的比例不同。当正常声音刺激产生不适感觉，就可形成条件反射，一旦出现厌声感觉，条件反射就可控制不适感觉；比如听到某种声音，无需思考它的意思，就做出快速反应，或者认为这种声音对他是有害的。DST的经典听力评估是响度不适阈(loudness discomfort level, LDL)测量，正常个体所有测试频率的LDL平均值在100 dB HL。听觉过敏患者的LDL平均值在60～85 dB HL，但是LDL低不能诊断就是听觉过敏，还可能是厌声。厌声患者LDL既可正常，也可降低，在20～120 dB HL之间。因此，详细的问诊非常重要。

某些对治疗DST的建议可能没有任何帮助，比如说避免声音刺激，或者使用护耳器，这可使听觉过敏加重。一般认为药物对DST治疗无效，还可能产生一些副作用；声音脱敏可能对听觉过敏有效，但对厌声的治疗作用甚微；TRT可治疗听觉过敏，主要是使用各种声音疗法的脱敏治疗和针对DST的咨询。对正常听力患者，可推荐使用声音发生器(sound generator)；伴有听力下降患者，不推荐使声音发生器，可推荐助听器，尤其重要的是听觉过敏患者，无论白天和黑夜一定要在一个有声的环境，这种方法很有效，大多数可以治愈。用TRT治疗厌声相对复杂，要花费更长时间，如果没有详细针对性咨询，只用声音发生器对于厌声治疗效果有限。有的厌声患者不用声音发生器也能治疗。

DST同样适用于TRT治疗，只是比耳鸣治疗需要更长的时间，与耳鸣治疗的步骤是有区别的，这个话题需要更多的解释，我的经验是80%的DST都能够治疗。

10问：有观点认为可以根据耳鸣发病时间，分为急性耳鸣、亚急性耳鸣和慢性耳鸣，您是否同意该观点？这种分类对耳鸣治疗有什么意义？

Jastreboff：据推测在耳鸣发病的前3个月内主要是大脑协调性改变，我把它称之为急性耳鸣。超过3个月以后的分类对耳鸣治疗没有什么意义。耳鸣持续时间短容易治疗。

11问：能否介绍一下TRT治疗的关键及如何评估治疗效果。

Jastreboff：如果不能消除耳鸣声音，就应把注意力转向耳鸣是如何产生的，即从耳鸣来源(通常位于外周系统)到耳鸣感知部位(大脑皮层)之间的通路，阻断耳鸣相关的神经活动到达皮层，使其无法激活边缘系统和自主神经系统，对耳鸣感知和耳鸣相关反应形成习服。日常生活中，人们听到很多声音，这些声音都能在听觉通路产生神经活动，在他们到达皮层前已经被神经网络系统过滤掉了，因此，只有一小部分声音是有意识听到的，大部分声音没有产生任何情感反应或激活自主神经系统。因此，如果能够训练大脑把耳鸣相关的神经活动归类为一个不重要的神经信号，习服就自动形成了。TRT主要包括咨询和声音治疗。

要实现这个目标，第一是消除耳鸣感知产生的相关不良反应；第二是治疗过程中要保留耳鸣识别。

第一：因为一些与害怕、恐惧或其他负面情绪相关的声音是不能形成习服的。要通过直接咨询来降低耳鸣相关的负面反应，向患者讲解一些与耳鸣有关的听觉系统和大脑的基本知识。因为与未知危险相比，已知危险产生更弱的神经反应，自主神经系统反应与耳鸣引起的烦躁有关，降低这种反应，治疗的目的就达到了。

第二：要实现与耳鸣信号有关的神经网络的习服，最基本的条件就是要感知耳鸣相关活动。如果我们没有识别这些信号就无法实现习服，因此，对于要进行习服治疗的耳鸣患者，掩蔽耳鸣是达不到预期效果的。低强度宽带声音有助于耳鸣习服，安静的环境会加重耳鸣和听觉过敏，建议所有耳鸣患者不要呆在安静的环境，而要在一个低水平心理能接受的声音环境。TRT使用的声音来源很多，可以是自然界声音(风声、鸟鸣、流水声、下雨声、海浪声)、音乐声等。

习服过程需要12～18个月时间，一旦习服形成就不需要继续治疗。TRT的另一个重要特点是不能产生任何伤害。我们中心治疗了800多名耳鸣患者，对150名患者进行随机样本评估发现，80%患者耳鸣改善明显。

TRT效果评估可使用耳鸣残疾量表(tinnitus handicap inventory，THI)和耳鸣功能量表(tinnitus functional index)，每次习服训练后都进行评估。每次患者治疗时间可根据实际情况调整，一般为20分钟～2小时。

12问：耳鸣治疗中最重要或是最需要的是什么？您能对耳鸣治疗的现状和未来发展方向提出一些建议吗？

Jastreboff：你需要对耳鸣患者表现出热情和耐心，愿意花时间与他们讨论耳鸣问题，还需要具备脑科学、神经生理、行为学和环境学等方面的知识。

未来很难预测的、现在出现的新的方法，比如内耳直接给药，电刺激耳蜗、听神经、听皮层减轻耳鸣，经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)抑制耳鸣等，这些工作处于研究阶段，效果如何还不好评价，这些方法都有一定的创伤性，一般的患者不容易接受。科学是不断发展的，但是目前耳鸣治疗还没有实质性的突破。

13问：现在一些文章认为电子耳蜗植入可以降低耳鸣响度，因此，提出电刺激可以治疗耳鸣的观点，您认为电刺激治疗耳鸣是未来一个方向吗？

Jastreboff：可能会吧，但是目前报道电刺激(各种类型电刺激)治疗耳鸣的有效性是50%。

14问：我们都知道耳鸣是非常难治的，您如何把耳鸣作为自己的工作方向？

Jastreboff：我从事耳鸣研究是非常偶然的，我喜欢做一些别人认为困难或者不可能实现的事情，比如制作耳鸣动物模型。

最后，Jastreboff教授谈到中国的耳鸣患者很多，诊疗需求很大，希望TRT能够为中国的耳鸣患者服务，并推荐一些关于TRT的文献(附录)。他希望有机会还能来中国举办TRT学习班，让更多的人了解TRT。

编后：“访谈”比较系统地介绍了TRT及听觉过敏、恐声症、厌声症等概念，为刚开始接触耳鸣的工作者提供了一个明确的诊疗方向。值得注意的是，虽然TRT的适应症很宽，但病因的寻找和治疗不容忽视。TRT要求耳鸣患者坚持训练1～2年才能达到完全适应或习惯，从这个角度，临床进行耳鸣习服治疗时更需患者有较强的依从性，而耳鸣患者往往存在情绪和心理问题，依从性可能会打折扣，应联合心理治疗。

附录

Jastreboff推荐的关于TRT的文献：

1 Jastreboff PJ.Phantom auditory perception (tinnitus):mechanisms of generation and perception[J]. Neurosci Res,1990:8:221.

2 Jastreboff MM,Jastreboff PJ.Questionnaires for assessment of the patients and treatment outcome[M]. Sixth International Tinnitus Seminar.In:Hazell JWP,editor.Proceedings of the Sixth International Tinnitus Seminar,Cambridge,UK.London:THC,1999.487～490.

3 Jastreboff MM，Jastreboff PJ. Decreased sound tolerance and tinnitus retraining therapy(TRT)[J].The Australian and New Zealand Journal of Audiology,2002,24：74.

4 Seidman MD, Badu S.Alternative medications and other treatments for tinnitus:facts and fiction[J]. Otolaryngol Clin Norht Am,2003,36:359.

5 Møller AR. Pathophysiology of tinnitus[J]. Otolaryngol Clin N Am,2003,36:249.

6 Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraing therapy for patients with tinnitus and decreased sound tolerance[J]. Otolaryngol Clin North Am,2003,36:321.

7 Henry JA, Jastreboff MM, Jastreboff PJ, et al.Guide to conducting tinnitus retraining therapy initial and follow-up interviews[J]. J Rehabil Res Dev,2003,40:150.

8 Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, et al.Clinical trial to compare tinnitus masking and tinnitus retraining therapy[J].Acta Otolaryngol Suppl,2006,126:64.

9 Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy: a dfferent view on tinnitus[J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2006,68:23.

10 Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, et al. Outcomes of clinical trial: tinnitus masking versus tinnitus retraining therapy[J].J Am Acad Audiol,2006,17:104.

11 Jastreboff PJ . Tinnitus retraining therapy[M].In:Møller AR,Langguth B,De Ridder D,et al.editor.Textbook of tinnitus.New York:Springer Science+Business Media,2011.575～596.

12 Jastreboff PJ, Jastreboff MM.Using TRT to treat hyperacusis, misophonia and phonophobia[J]. ENT and Audiology News,2013,21:880.