前庭康复治疗的研究进展

王密 综述 卢伟 审校

前庭功能减退是众多疾病(如高血压、高黏血症、动脉硬化等导致的内耳前庭供血障碍，各种感染引起的前庭神经炎、内耳迷路炎、梅尼埃病等)对内耳造成影响的结果之一，其最常见的症状为眩晕，如果未得到及时治疗，往往会引起一系列心理问题，如抑郁、焦虑等，严重影响患者生活质量[1]。前庭抑制性药物虽然对症状有所控制, 但会减缓前庭功能的恢复; 手术治疗对于一些进展性疾病如肿瘤等引起的前庭功能紊乱有效, 但术后常会留下永久的单侧前庭功能损害, 依然会带来眩晕及平衡失调等问题。在这种背景下, 基于前庭代偿机制的前庭康复治疗(vestibular rehabilitation therapy, VRT)因其有效性和可靠性正逐渐成为前庭功能减退的主要治疗手段之一[2，3]。现将VRT对前庭功能减退患者的治疗研究进展进行综述，以加强对VRT的理解。

1 VRT的概念及发展史

早在20世纪40年代，Cawthorne和Cooksey就提出可通过系统的康复训练来改善前庭功能，从而达到治疗前庭疾病的目的，此方法称为Cawthorne-Cooksey练习法。1972年McCabe在Cawthorne和Cooksey理念的基础上，提出康复训练可以减轻眩晕症状。1974年Heeker等报告89例患者按照上述方法训练2月，17%的患者头晕消失，67%的患者症状改善，4%的患者症状加重，疗效显著[4]。总而言之，前庭康复治疗是一个对前庭功能减退患者进行的以训练为基础的治疗计划，旨在提高患者的前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能。目前尚无明确的定义，可以理解为由专业人士制定的一系列反复进行的头部、颈部及躯体的运动训练，其目的是：①增强凝视的稳定性；②提高姿势的稳定度；③改善眩晕；④改善日常活动。前庭康复训练可以增强患者的平衡功能并提高其对眩晕的耐受能力，其有效性和可靠性正在被越来越多的临床研究所证实，已逐渐成为除药物、手术以外的又一重要治疗手段[5，6]。

2 VRT作用机制

前庭康复训练主要通过中枢神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿来实现。前庭代偿是一个中枢过程，其发生机制极其复杂，凡是与前庭系统有关的结构都可能参与此过程[7]。前庭康复训练可能通过以下机制诱导前庭代偿的产生。

2.1前庭适应(vestibular adaptation) 前庭适应是指通过中枢神经系统对前庭损伤的适应能力，使前庭系统能适应长期由外周前庭不对称信息的传入，从而对前庭反射产生适应性控制，改变前庭反射的增益、时相和方向，达到治疗效果[8]。主要的前庭反射有：①前庭-脊髓反射(vestibulo-spinal reflex, VSR),主要是通过视觉、本体觉和前庭觉等外周感觉的信息输入，经中枢神经系统整合后通过脊髓外侧束支配躯体四肢来维持平衡。最早用于评价VSR的是闭目直立试验，近年来应用较广泛的是姿势描记技术(posturography, PG)；②前庭眼动反射(vestibulo-ocular reflex，VOR)，信号通过大脑同侧及对侧III、IV、VI颅神经核团传入中枢，前庭感觉可立即产生反射性的眼球活动，能够使头向一侧转动时眼球转动至对侧，从而维持视觉的稳定性[9]。单侧前庭功能减低的患者其VOR增益也降低，出现视觉图像在视网膜上反复滑动，这种滑动信号反复刺激前庭神经系统，使得前庭中枢增加VOR的增益，产生前庭适应。

2.2前庭习服(vestibular habituation) 前庭习服是指前庭系统受到一系列相同的刺激后反应性逐渐降低，其机制包括两种结构成分：一种为神经贮存部分，用于贮存以往贮存的空间感觉信息；另一种是比较单位，它将以往贮存的感觉信息与目前所接受的信息进行比较[10]，但其具体机制目前尚不清楚。习服具有方向性和转移性，一旦形成可维持一段时间，继续刺激后可维持更久。习服训练方法有荡秋千、旋转椅等，是宇航员克服太空病的主要训练方法之一。

2.3前庭代偿(vestibular compensation) 前庭代偿是指一侧外周前庭损伤后，产生眩晕、呕吐、身体失衡等症状，但经过一段时间之后这些症状会减退或消失。其机制之一可能为当一侧前庭损伤后，对侧前庭神经核会发生一氧化氮合酶的改变，调节神经递质如胆碱乙酰转移酶的分泌从而调整前庭中枢兴奋性[11]。

2.4替代(sustitution) 通过视觉、本体感觉、颈眼反射等途径来替代已丧失的前庭功能，以提高维持机体平衡的能力。

2.4.1视觉及本体觉的替代作用 视觉及本体觉在单侧或双侧前庭功能丧失时对姿势稳定性的恢复有一定的帮助，但其并非在任何环境下都有效果，如在黑暗环境中就不可用。因此，此种替代方法具有一定的局限性。

2.4.2颈眼反射 对颈部肌腱、肌肉及关节面的刺激后感觉传入产生的慢相眼动称为颈眼反射，可以补偿慢速而短暂的头部运动中VOR的不足。

上述VRT的不同机制对于制定具体康复方案具有重要的意义。并非所有的前庭功能减退患者都可以从康复训练中获益，前庭代偿只在体内一些生理机制完整的情况下才能达到最佳[12]。不同患者的前庭功能损伤程度及代偿能力不同，这就需要先检查评估患者的前庭功能，然后根据具体情况制定合适的康复训练方案[13]。

3 VRT训练方法

3.1一般性训练 最常用的训练方法是Cawthorne-Cooksey训练，其原理是患者通过进行速度及范围递增的活动使其达到“脱敏作用”，患者在医师指导下逐步完成以下动作：卧位时，眼球运动先慢后快，头部运动先慢后快，最后闭眼；坐位时，除眼部和头部运动外，需完成耸肩、转肩及向前弯腰从地上拾物动作；站位时，除完成坐位相关动作外，需加作在睁眼和闭眼状态下从坐位到站位，高于眼平面的双手互掷小球，低于膝盖平面的双手互掷小球，坐位到站位并同时转身；运动条件下，围住一人环行并向圆圈中心的人扔出大球和接受扔回的大球，先睁眼后闭眼进行屋内行走，先睁眼后闭眼进行上坡和下坡，先睁眼后闭眼进行上下台阶。Cawthorne-Cooksey训练法主要适用于前庭功能低下的患者，且训练越早越规律，临床疗效就越好，其主要优点是经济方便，如能建立在准确诊断的基础上则更有效。

3.2个体化训练(individualized physical therapy) 20世纪80年代由Horak等[14]倡导的前庭康复治疗方法，即根据患者的功能缺陷情况及诊断拟定针对性的训练方案，并在治疗过程中根据患者的病情适时调整康复计划。具体训练措施主要包括：凝视稳定性训练、视觉依赖性训练、本体觉依赖训练、姿势稳定性训练等[15]。凝视稳定性训练可使前庭-眼反射取得较好的增益，改善头动和行走中的视物模糊和头晕等症状，适用于单侧前庭功能低下或丧失、双侧前庭功能完全丧失的患者；视觉依赖性训练是通过闭眼来减少视觉刺激，减少视觉依赖，闭眼时可较好地应用本体感觉或前庭感觉的输入，该训练适用于单侧前庭功能低下或丧失的患者，但需要与提高姿势稳定性的练习联合进行；本体觉依赖训练是让患者站立在软垫、沙滩、泡沫塑料垫或横杆上，或在其上面行走，以此干扰患者的本体感觉，减少对本体感觉的依赖，扩展前庭和视觉输入，该训练适用于单侧前庭功能低下或丧失的患者，但需要与提高凝视稳定性、姿势稳定性的练习联合进行；姿势稳定性训练是通过睁眼及闭眼站立在不同密度的泡沫板上进行踮脚、双腿分开、合拢的训练，其机制是通过训练本体觉达到姿势稳定性的目的。个体化训练相对于一般性训练费用较高，但效果显著。

3.3新型前庭康复训练方法 随着科学技术的快速发展，一些训练装置逐步应用于前庭康复训练, 如虚拟现实训练法( virtual reality training )[16]，该训练方法的机制是利用计算机生成逼真的三维视听立体投影系统使患者与虚拟世界进行交互，通过刺激视网膜滑动及在特定环境下的习服，实现前庭康复训练的效果[17]。其主要训练方法为利用电脑控制的三维立体投影系统及训练装置给患者提供虚拟的视觉刺激，实现患者与虚拟世界的交互来增强前庭康复训练的效果。虚拟现实训练法是一种很有前景的治疗方法，可在安全且相对容易控制的条件下提供更具挑战性的环境,增强训练效果。Virre等[16]研究认为, 该方法提高了前庭-眼反射增益,减轻了眩晕程度,适用于伴有前庭-眼反射增益低下或恐高症、恐旷症等心理疾患的眩晕患者，但目前虚拟现实训练法尚处于积累经验阶段，无大宗临床试验报告。

4 VRT在各类眩晕患者中的应用

4.1良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV) BPPV是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，为常见的前庭末梢器官病变，其主要治疗为手法复位，主要包括Epley耳石复位法和Lempert翻滚复位法。吴子明等[18]研究发现内耳病变如突发性聋、前庭神经炎和梅尼埃病患者均可出现BPPV，此继发性BPPV与原发性BPPV手法复位疗效相似。刘兴健等[19]使用Epley耳石复位法治疗402例伴耳科症状的BPPV 患者，其中376例患者1次复位后治愈，17例患者经2次复位后治愈，9例患者治疗无效。孔维佳等[20]对55例后半规管BPPV患者行Epley耳石复位，对8例外半规管BPPV患者行Lempert翻滚复位法，经过一次或多次治疗后症状完全缓解。但Banfield等[21]认为Epley耳石复位与VRT两者在近期疗效上基本相同，但VRT远期疗效强于Epley耳石复位，强调了VRT在BPPV治疗中的应用价值。此外，一些老年患者及合并有严重颈椎病的BPPV患者不宜使用复位法治疗，应选择VRT缓解症状。

4.2单侧前庭功能低下(unilateral vestibular hypofunction, UVH) 凡是非进行性前庭病变引起自发代偿不良的患者均可使用VRT作为首选治疗方法[22]，如迷路切除术后、听神经瘤术后、前庭神经炎等导致的UVH。既往研究认为梅尼埃病患者由于病情波动性较大，不适用于前庭康复训练，但Whitney等[23]研究发现在患者症状缓解期进行VRT有利于改善其日常活动能力。Bittar等[24]认为对单侧前庭手术患者或听神经瘤切除术后患者进行VRT可以促进前庭-脊髓反射代偿作用，从而显著改善眩晕症状，此结论与Tokumasu等[25]研究结果相同。

4.3双侧前庭功能低下(bilateral vestibular hypofunction，BVH) 双侧前庭功能低下患者的症状一般包括振动性幻觉、头昏、耳鸣等，但一般很少有真性眩晕，其病因主要为药物所致耳毒性。但近期Ward等[26]在美国进行的一宗大样本量调查研究显示，在100 000名成年美国人中有28%的人患有BVH，其中44%的患者症状与其驾驶习惯有关，56%是因为其社会活动减少造成。VRT的目的在于利用其视觉功能及本体感觉来替代缺失或减少的前庭信号，从而改善平衡，但大多数患者因习惯形成而难以恢复到正常的功能水平。

4.4老年性前庭功能异常 老年人由于其年龄、器官功能衰竭等往往会出现眩晕等症状，但其眼震电图(electronystagmogtam, ENG)检查往往未发现前庭功能异常，此时VRT对其维持姿势平衡等方面会有很大的帮助[27]。

4.5中枢性前庭功能紊乱(central vestibular dysfunction，CVD) 中枢性前庭功能紊乱主要由于外伤、肿瘤等原因引起，由于其原发病灶的原因，VRT对其效果并不十分显著，但持续的康复训练对其姿势稳定性有重要影响[28]。由复发缓解型多发性硬化症引起的眩晕患者经过前庭康复训练后其平衡性及眩晕症状明显改善[29，30]。

5 总结

各种病因引起的前庭功能减退，因患者的极度不适及对生活的严重影响，其越来越被人们重视。不管病因、年龄及症状持续时间和强度如何，前庭康复训练均适用于前庭功能失代偿的稳定前庭病变患者，尽管已有许多证据证明了前庭康复治疗的有效性，但其安全性存在重要问题，且目前缺乏评价前庭康复治疗疗效的可靠手段。总之，前庭康复治疗是一种除手术、药物以外的又一治疗前庭功能减退的重要手段，该方法治疗患者无明显不良反应，且其具有简单、经济、易接受等优点，值得推广。

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