1例糖尿病乳酸酸中毒并休克患者的护理探讨

2014-02-10 11:27袁庆
糖尿病新世界 2014年15期
关键词:酸中毒乳酸休克

袁庆

山东省青岛市,山东青岛 266000

1例糖尿病乳酸酸中毒并休克患者的护理探讨

袁庆

山东省青岛市,山东青岛 266000

目的探讨糖尿病乳酸酸中毒合并休克的护理。方法对2014年5月的1例糖尿病乳酸酸中毒并休克患者进行大量补液扩容、纠酸、抗感染、改善凝血功能等抢救措施的护理情况进行分析总结。结果患者抢救成功住院13 d好转出院。结论做好输血输液的护理,密切观察病情变化,加强心理护理,做好交接班及预防潜在损伤的护理,可促进患者早日康复。

乳酸酸中毒;休克;护理

糖尿病乳酸酸中毒(LA)是糖尿病的一种较少见的急性并发症,易发展为多器官功能障碍综合征。近来,该科成功救治1例糖尿病合并乳酸酸中毒并休克的患者,现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者,女,80岁,因“腹痛、腹泻伴恶心、呕吐13 h”于2014年5月3日入院。患者于入院前13 h出现腹痛、腹泻,排便3~4次,为黑色稀便,呕吐3~4次,伴头晕,曾到当地医院就诊,诊断为“感染性休克、肠系膜动脉栓塞、急性非ST段抬高型心肌梗死”,给予对症治疗,未见明显好转,转入我院就诊。患者既往有高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病肾病病史,长期口服伲福达、消渴丸、苯乙双胍等药物。入院查体:T 36.5℃,HR 113次/分,R 28次/分,BP 88/44 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清,贫血貌,口唇苍白,双肺呼吸音粗,双肺底闻及湿罗音。心率112次/分,心律不齐,腹软,全腹无明显压痛,麦氏点压痛(-),肝肾区无叩痛,双下肢轻度水肿,双下肢巴氏征(-)。血气分析:PH<6.8,PCO217 mmHg,PO2134 mmHg,乳酸>15 mmol/L,随机血糖6.4 mmol/L;血细胞分析:白细胞30.91×109/L,中性粒细胞22.81×109/L,红细胞4.37× 1012/L,血红蛋白96 g/L,血小板387×109/L;心功能:肌红蛋白583.3 ng/mL,肌钙蛋白T 94.55 ng/L,肌酸激酶同工酶19.7 ng/mL,B型钠尿肽744pg/mL;肾功、肝功:BUN14.54mmol/L,UA515μmol/L,CRE 185 μmol/L,ALT 14U/L,AST 39 U/L;电解质:钾3.2 mmol/L,钠134 mmol/L,氯103 mmol/L,CO2-CP 4.0 mmol/L,淀粉酶294 U/L,血酮体(+)淀粉酶1018U/L;凝血系列:凝血酶原时间11.1S,凝血酶时间20.9S,纤维蛋白原1.57g/L,D-二聚体18.42 mg/L,凝血酶原标准化比率1.06,凝血酶时间比率1.58,活化部分凝血活酶时间94.7S。尿分析示:潜血(+),酮体(+);心电图:心房颤动;腹主动脉CTA示:肠系膜上动脉未见明显栓塞,肠系膜远端动脉显示不清;上腹部CT示:胆囊肿大,胆总管直径约1 cm左右,内有小结石,胰腺轻度水肿。初步诊断:①休克(感染性并低血容量性);②乳酸性酸中毒③胰腺炎;④2型糖尿病;⑤DIC;⑥冠心病。治疗:立即给予患者吸氧,心电监护,开放2条静脉通路补液扩容及应用血管活性药物,纠正低血压休克状态;补碱纠酸,补充电解质维持酸碱及水电平衡;抗感染;应用胰岛素持续泵入;应用奥曲肽抑制胰酶分泌、质子泵抑制剂预防应激性溃疡;营养心肌;输注冷沉淀800单位改善凝血功能障碍;应用低分子肝素适当抗凝,禁饮食等一系列治疗措施。由于患者个人原因,拒绝血液滤过治疗。病人第二天病情好转,2014年5月4日9:00患者入院18个小时给予补液7000 mL,静脉滴注5%注碳酸氢钠2500 mL,尿量约2300 mL;患者意识清,精神差,偶诉上腹痛,较前明显缓解。T37.4℃,P88次/分,R21次/分,BP107/68 mmHg,血气分析:PH7.47,PCO229 mmHg,PO260 mmHg,钾3.1 mmol/L,钠147 mmol/L,乳酸8.5 mmol/L,血糖13.1 mmol/L;凝血系列:凝血酶原时间13.1S,凝血酶时间18.2S,纤维蛋白原2.08 g/L D-二聚体16.44 mg/L,凝血酶原标准化比率1.25,凝血酶时间比率1.38,活化部分凝血活酶时间33.1S。2014年5月6日,血气分析:PH7.55,PCO242 mmHg,PO260 mmHg,乳酸2.2 mmol/L,GLU5.0 mmol/L;电解质:钾3.6 mmol/L,钠134 mmol/L,氯93 mmol/L,CO2-CP 33 mmo;肾功、肝功:BUN5.55mmol/L,UA283umol/L,CRE129umol/L,ALT 28 U/L,AST 62 U/L,ALB 29.7 g/L;血细胞分析:白细胞12.48× 109/L,中性粒细胞百分率75.1%,红细胞3.63×1012/L,血红蛋白79 g/L血小板103×109/L,患者无腹痛,无恶心及呕吐,意识清,双肺呼吸音清,无啰音,心音有力,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,病情平稳转入内分泌科继续治疗,13 d后出院。

2 护理探讨

2.1 输液输血的护理

①患者入院时为严重酸中毒并休克状态,保证输液是抢救工作的关键和首要措施,立即建立2条以上的静脉通路,或行中心静脉置管。

②严重的酸中毒会加重休克时微循环障碍及组织缺氧,从而影响心血管功能,乳酸在体内堆积,和氢离子激活平滑肌,使

外周小动脉对儿茶酚胺反应性降低,甚至消失,在低血容量的情况下进一步引起血压下降,即使应用大剂量强烈血管活性药物也无明显改善循环的作用,因而易引起MODS[1]。所以为了有效循环和组织灌注,需要大剂量补液。根据患者病情及中心静脉压合理设置输注药物的顺序及速度,同时应注意病人有无咳嗽、咳血性泡沫痰和颈静脉怒张,随时警惕有无肺水肿、急性左心衰的发生。

③血管活性药、肠外营养等药物对外周血管刺激性较大,易引发静脉炎,应按时观察穿刺处及周围皮肤,必要时敷用水胶体敷料预防或治疗。

④输注血浆冷沉淀时应严格执行核对制度,输注过程中要遵循先慢后快的原则,开始10~15 min要慢(2 mL/min)并严密观察病情变化,若无不良反应,输注速度宜以患者可耐受的最快速度输入,以达到良好的治疗效果[2]。

2.2 严密观察生命体征变化

每小时记录1次生命体征及尿量,准确记录24 h出入量。对于本患者,纠酸过快及电解质紊乱易导致脑水肿,除了给予患者高流量的氧气吸入,我们重点加强患者意识方面的监护,每15 min监测1次并记录;患者凝血功能差,需警惕DIC的可能。重点观察患者的高凝、栓塞及出血症状。如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态,如发生内脏栓塞可引起相关症状,如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿,肺栓塞引起呼吸困难、紫绀;自发出血症状多表现为皮肤粘膜发生瘀斑,伤口、注射部位渗血,呕血、便血、泌尿道出血等,一旦发生上述症状应及时通知医生给予干预。严密监测血气变化代谢性碱中毒较酸中毒更难纠正,为防止矫枉过正,我们每补1次碱做1次血气检查,之后根据病情仍每2 h测定血PH值和乳酸以防反跳性碱中毒[3],直至患者病情平稳。

2.3 预防潜在性损伤的护理

患者重度乳酸酸中毒及休克状态,不但组织器官灌流量不足,而且免疫防御功能亦随之减退,任何侵入性的诊疗措施都可造成局部或全身性感染,因此,预防感染十分重要。各项诊疗用品必须严格消毒,并按照无菌技术规程进行操作;做好一切管道护理,防止逆行感染的发生;遵循医嘱,按时正确使用抗生素,保持24 h血中的有效血药浓度,防止二重感染发生;做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理等各项基础护理,按时协助病人翻身,防止压疮发生,必要时贴水胶体敷料或泡沫敷料预防治疗。

2.4 心理护理

患者入院后,我们医护人员始终保持镇静的工作态度,忙而不乱,快而有序地进行抢救工作,以稳定病人和家属的情绪,并取得他们的信赖和主动配合。患者病情稳定后,我们向患者介绍有关糖尿病的知识,以及治疗要求,特别说明服用苯乙双胍中应注意的问题及药物反应,叮嘱患者遵医嘱治疗,定期复诊。

2.5 严格交接班

交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。

3 讨论

糖尿病乳酸酸中毒是多见于50岁以上2型糖尿病,使用双胍类降糖药的过称中或伴发于急性重症并发症时。LA病死率高,治疗难度大,故必须提高警惕,认真预防[4]。积极治疗原发病,扩容纠酸,控制感染,积极对症支持治疗,降低血乳酸水平。同时,做好输血输液的护理,密切观察病情变化,加强心理护理,做好交接班及预防潜在损伤的护理,可促进患者早日康复。

[1]黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004:213.

[2]田一,郭桂菊.血浆冷沉淀的临床输注与护理[J].医药前沿,2011,1 (11):89.

[3]高妍.现代内分泌疾病诊疗手册[M].北京:中国协和医科大学,北京医科大学联合出版社,1998:301.

[4]张文武.急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:566.

R473.5

A

1672-4062(2014)08(a)-0072-02

2014-04-29)

袁庆(1980-),女,山东临沂人,学士,主管护师,主要从事急诊科护理工作。

猜你喜欢
酸中毒乳酸休克
中西医结合治疗牛瘤胃酸中毒
老年心力衰竭患者BNP及乳酸水平与心功能的相关性
谨防过敏性休克
反刍动物瘤胃酸中毒预防及治疗策略
腹腔镜手术相关的高乳酸血症或乳酸性酸中毒
蒙西医结合治疗糖尿病酮症酸中毒1例
55例异位妊娠破裂休克的急救护理体会
产乳酸链球菌素的乳酸乳球菌的等离子体诱变选育
无抽搐电休克治疗的麻醉研究进展
育肥羊口炎并发慢性瘤胃酸中毒的诊治