糖尿病患者外科手术的注意事项

谷洪刚

大安市安广镇新荒卫生院，吉林大安 131310

糖尿病患者外科手术的注意事项

谷洪刚

大安市安广镇新荒卫生院，吉林大安 131310

糖尿病患者在外科手术治疗时，要重视手术并发症的发生，术前应明确糖尿病诊断，详细了解糖尿病病情，严格控制血糖，围术期做好相关检查和处理，正确使用胰岛素，合理调整相关脏器功能，使患者安全接受手术治疗，提高术后顺利康复的能力，安全渡过围术期。

糖尿病；外科手术；注意事项

随着人民生活水平的提高，糖尿病发病率和病死率水平呈逐年升高趋势，且多数患者不是直接死于糖尿病，而是死于糖尿病相关并发症。临床患者以烦渴、多饮、多食、多尿、疲乏、消瘦为主要表现，主要的危害是疾病所致微小血管的退行性病变，特别是以视网膜、神经系统和肾内小血管、肌肉、皮肤组织的损害最为明显。糖尿病还是肾功能衰竭的主要原因，是促使冠心病发生的危险因素，也是脑和外周血管病的高危因素。糖尿病患者常合并有感染等并发症，糖尿病患者合并结核病的机会较高，疖、痈等皮肤化脓性感染也较为常见。外科手术和创伤性外科疾病对糖尿病患者是一种应激反应，处理不当往往出现相应意外情况。为此，笔者结合临床实践和文献，分析糖尿病患者外科手术时的注意事项。

1 重视手术合并症

糖尿病是一种常见的内分泌代谢紊乱性疾病。糖尿病患者一生有50%的机会施行手术，手术合并症是造成病人死亡的重要原因。所以，手术合并糖尿病患者施行外科手术时应慎重。原因为手术可影响患者术后恢复，加重糖尿病病情，易并发感染。

1.1 影响术后恢复，加重糖尿病病情

在手术麻醉影响下，糖尿病病人的代谢增强，代谢紊乱也相应得到增加。尤其是脂肪的动员和分解加速，是大量脂肪酸在肝脏内经过氧化产生酮体，形成糖尿病酮症酸中毒，同时还可引起低血糖和体液丢失。这些因素不利于病人术后的早期康复，糖尿病本身的病情也将加重。

1.2 术前未控制血糖，极易发生感染

如果术前未控制糖尿病病人的血糖水平，极易发生感染。这是因为：①高糖时，微生物生长繁殖往往较正常机体为盛。②糖尿病病人继发感染后，白细胞吞噬活性减退。③糖尿病小血管病变，导致周围组织血流减少，有利于微需氧和厌氧菌的生长繁殖。④营养性溃疡和继发感染。⑤神经性病变波及膀胱亦可引起感染。

2 术前应注意的问题

鉴于以上原因，在为糖尿病患者施行手术时，应注意明确糖尿病诊断、详细了解患者的病情程度及代谢紊乱实际情况，采取措施控制血糖，确保外科手术成功，达到治疗外科疾病的目的。

2.1 明确糖尿病诊断

糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病，前者多发生于青少年，发病急，病情重，症状较为明显，生存依赖外源性胰岛素，且对胰岛素敏感。后者多发生于40岁以上中年人或老年人，病人一般体型肥胖，起病缓慢，病情较轻，在治疗上可不依赖于外源性胰岛素。典型病例有空腹高血糖、糖尿和渗透利尿三个特点，但是创伤和手术应激均可导致高血糖发生，口服糖耐量试验阳性不一定是糖尿病。确定糖尿病至少要测量2次空腹血糖值，检测值均应在7.2 mmol/L以上。怀疑为糖尿病时，做OGTT试验（成人口服75 g葡萄糖，儿童按1.75 g/kg体重口服葡萄糖，总量不超过75 g），2 h血糖均高于11.1 mmol/L方可确诊。其诊断和分级标准应遵循WHO1999年糖尿病诊断标准完成。

2.2 详细了解糖尿病患者病情

在明确糖尿病诊断的前提下，要了解患者的一般情况。年轻患者病情一般较严重，治疗前并发症多，发展速度较快，几乎都要应用胰岛素来控制病情。加之此时患者自我控制意志较薄弱，容易发生酸中毒，处理起来较为困难。老年患者发病缓慢，但合并内科疾病较多，用药较为复杂，应考虑联合用药的不良反应。术前应了解患者应用胰岛素的剂量，一般情况下，每天用胰岛素超过40 u的即属于中等严重程度的糖尿病。如在术前未很好地控制，术后出现代谢紊乱的可能性极大。住院病人应至少查3～4次血糖，并查尿糖和酮体，必要时查糖化血红蛋白。如检测值均正常，病情控制又较合适方可手术。对急诊病人至少应查酮体，有时酮症酸中毒本身即可引起“急腹症”，酮中毒好转腹部症状也趋缓解。故在诊治中应查血糖、尿糖和OGTT试验，根据具体情况进行手术治疗或综合治疗。

2.3 术前控制血糖

术前采取措施控制血糖，是避免糖尿病患者术后并发症发生的关键措施。饮食控制和降糖药物治疗，是控制糖尿病的基本手段。

饮食控制。①估算病人体质量和每天所需的热量。休息时热量供给量为25～30 cal/kg体质量，轻体力劳动者为30～34 cal/kg体质量，中等体力劳动者为35～40 cal/kg体质量，重体力劳动者为40 cal/kg体质量以上。②确定蛋白质和脂肪的分配比例。

药物控制。饮食控制后，餐后2 h血糖值仍在7.8 mmol/L以上的糖尿病患者，应根据具体情况选择口服降糖药或胰岛素治疗，其中胰岛素用量应根据病情、血糖和尿糖检测值来确定实际用量，合理控制血糖水平，满足手术需求。

3 围术期处理

围术期尤其是术前的正确处理，是使糖尿病安全渡过手术期的保障，很好地控制代谢障碍和并发症，降低或防止糖尿病导致的手术失败和致残致死。

3.1 术前检查和处理

应注意以下三个方面：①详细检查心血管、周围神经和肾功能状况，因为术后可能并发心肌缺血性疾病、泵衰和肾功能衰竭。②寻找和控制感染病灶，注意口腔、支气管和尿路等远端感染病灶的寻找。③控制糖代谢，纠正体液和电解质紊乱。择期手术有充足的时间对此做出相应的检查和处理，应急手术时也应尽可能控制酮症酸中毒和高渗性脱水。

3.2 择期手术前3 d实验室检查和胰岛素的正确应用

择期手术前3 d应停用长效降糖药物和长效胰岛素。不论何种类型的糖尿病，都改为应用正规胰岛素2 d，3次测量空腹血糖，进食后2 h和临睡前血糖以及尿糖，根据检测结果合理调整胰岛素皮下注射剂量，以进食后血糖在7～10 mmol/L之间，尿糖（+）为准。术前1 d应重复检测血清钾离子、钠离子和氯离子，做血气分析和HCT检查。

综上所述，糖尿病病人手术时，要在术前进行一系列的矫正和治疗，术前控制血糖，术后防止并发症，合理有机调整相关脏器功能，使患者安全接受手术治疗，提高术后顺利康复的能力，安全渡过围术期，促使患者早日康复。

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1672-4062（2014）11（b）－0137-01

2014-08-15）

谷洪刚（1972-），吉林大安人，本科学历，主治医师，主要从事临床外科工作。