一例高龄直肠癌根治术后合并多器官功能衰竭患者的护理

陈习知 刘和平

（1.天津市第五中心医院，天津 300450；2.北京大学第一医院）

直肠癌是指齿状以上至乙状结肠与直肠移行部之间的癌。我国直肠癌的发病率占大肠癌总发病率的60%～70%［1］，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。结直肠癌新发病例中约23%是高龄患者［2］，高龄直肠癌的临床特点：患者起病隐匿，感觉迟钝，症状不明显，一般病程较长，就诊时多属晚期，此类患者，往往基础病多，各种脏器功能呈现不同程度的衰退，机体免疫功能和对手术的耐受力降低，是引起术后各种并发症和死亡的重要因素之一。我科2010年5月收治1例81岁高龄直肠癌患者，患尿酸肾病伴慢性肾功能不全，高血压、痛风等疾病，术后合并多器官功能衰竭，经进行有效的治疗和护理，术后患者恢复良好。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男性，81岁，因3个月前出现便频，排便3～5次／日，量大，为脓血便，伴里急后重感，呈持续性，诊断为直肠肿物，于2010年5月26日收入外科病房。查体：生命体征正常，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。肛诊检查示：距肛门约6cm可及肿物，占肠腔近一周比较固定，质脆、指套染血（＋）。既往史：高血压病4年，痛风病3年，双下肢动脉栓塞介入治疗2年，平素口服阿斯匹林及降压药，发现胆结石1个月。实验室检查：尿素13.8mmol／L，肌酐146umol／L，尿酸528umol／L。于入院后第7天在全麻下行直肠癌（Miles）手术，术中平稳，术后给予抗炎、止痛、补充液体等治疗，禁食、留置胃管、腹腔引流管、腹壁造口、留置尿管。术后3天出现左心衰，术后6天合并急性肾功能衰竭，病情危重。经综合治疗及床旁血液净化治疗和护理人员精心的护理，患者转危为安，于6月29日好转出院。

2 护理

2.1 心理护理 患者高龄直肠癌术后发生急性心衰、肾衰，生命体征低下，病情危重，医生数次下病危通知，家属逐渐失去信心，几欲放弃治疗，在此种情况下我们调动社会支持系统，了解患者家属思想动态，加强与患者家属的沟通，及时通报病情变化和采取各种治疗和护理措施，一方面让家属对患者的预后有充分的思想准备，另一方面取得家属的支持、认同和配合.使家属相信医护人员对患者所做的一切诊治，都是为了延长患者的生命。与患者家属不断的信息交流，使其调整好心态，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的关爱。注意和患者的语言交流，耐心讲解直肠癌的相关知识及各种监护、治疗操作的目的、过程及可能出现的感受，缓解患者悲观情绪，树立治疗的信心，减轻患者的心理压力，更好地配合治疗。

2.2 心衰护理 术后3天，患者出现呼吸急促、喘憋，给予半卧位，持续吸氧4L／min以利于呼吸和引流，保持病室安静、整洁、空气新鲜。遵医嘱给予抗炎、平喘等药，给予雾化吸入2次／天，鼓励和帮助患者有效咳嗽，咳痰、定时翻身、拍背避免气管分泌物滞留堵塞呼吸道。监测呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度，呼吸频率由32次／分降至22次／分，节律由急促转为平稳，血氧饱和度从89%升至96%，纠正缺氧和二氧化碳潴留。严格控制输液速度40～60滴／分，输液量控制在1 500mL以下。

2.3 肾衰护理 术后7天行血液净化治疗，注意观察病情变化，采用24小时心电监护血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度、每半小时记录1次，观察置换液输入速度，滤出速度。观察滤器和静脉滤网颜色、管路张力、血凝块，定时用生理盐水冲洗管路，注意检查管连接处，预防导管及穿刺针的脱落，防止出血。观察肾功能的变化。测量每小时尿量并准确记录，每小时尿量不少于50mL。24小时尿量不少于400mL，经血液净化治疗患者肾功能生化指标肌酐从516umol／L降至292 umol／L，尿素从44.3mmol／L降至21.9mmol／L，尿酸从662 umol／L降至254umol／L病情逐渐好转。

2.4 管路的护理 患者的介入性操作较多，如导尿、锁骨下静脉置管、股静脉置管、骶前引流置管等。如护理不当，极易发生感染和管路滑脱。护士在操作中严格执行无菌操作，锁骨下中心静脉置管每日检查穿刺部位有无红，肿，热，痛等情况，定期更换置管处透明敷料，标明穿刺及换药时间，每周更换正压接头1次，并用无菌纱布包裹固定，既保持清洁又避免与皮肤接触引起不适，导管末端用胶布妥善固定胸壁，股静脉置管的护理更是至关重要，每次血液滤过治疗前常规换药，更换无菌敷料，保持局部清洁、干燥、严防污染。保持骶前引流管的通畅，避免受压、扭曲、堵塞、脱落、防止渗血、渗液潴留形成残腔，观察记录引流液的颜色、性质、数量、发现异常及时上报医生，及时更换引流管周围敷料，预防感染。会阴部护理每日2次，方法：先用盐水棉球清洁尿道口，再用0.5%碘伏棉球擦试，擦试后轻提尿管用1mL注射器吸少许碘伏沿尿道口周围滴入，严防尿路感染。多种预防措施患者未发生置管部位及尿路感染。

2.5 皮肤护理 由于心衰和肾衰的发生，患者伴有凹陷性水肿并进行性加重，以四肢，阴囊最为明显，皮肤纤薄、脆弱、晶莹透亮、关节处尤甚，极易发生压疮，由于患者经济条件所限，因水肿又不适宜防压辅料粘贴，我们采用荞麦皮小枕置于容易产生压疮的部位分别保护。因荞麦皮枕具有流动性，透气性好，随意性较强，局部受力较均匀。可减轻患者受压部位的张力。仰卧位时，足跟部、腘窝部、骶尾部垫荞麦皮小枕。侧卧时，踝关节，膝部，髋部垫膨松棉软枕。两个小时翻身1次，两种枕偱环交替使用，晾晒通风，紫外线照射2h，抑菌防潮，效果良好，患者卧床期间未发生压疮。由于患者有低蛋白血症，术后第6天，左上肢前臂出现散在的多个米粒大小水泡，逐渐溶为几个大水泡，最大的约为2cm×3cm，为防止破溃引发感染我们处理的方法：常规消毒皮肤，用5mL注射器接4号针头沿水泡下缘将液体吸出，并以3M透明敷料覆盖，经观察水泡未继续产生。保持皮肤清洁干爽，手术时正值盛夏，气温高，出汗多要保持清洁，干燥，无皱褶，及时擦洗全身皮肤，由于严重的水肿，擦洗操作尤要轻柔谨慎以防损伤皮肤。

2.6 造口护理 结肠造口改变了患者排便的生理状态，对这位高龄患者打击很大，患者表现为悲观失望、沉默不语。针对患者存的心理问题，护士积极主动与患者交谈，术前通过图片、实物向患者解释造口的部位、功能以及护理知识，让患者有感性认识。术后采用示范—参与—自我护理的模式［3］，护士示范造口护理，边实际操作边讲解护理步骤［4］，让患者及家属观看全过程，卧床期间让家属参与造口护理，护士指导直到符合要求为止，出院前教会患者自我护理造口。做日常生活健康指导，嘱衣着宽松、饮食规律、淋浴方法、运动锻炼、造口周围护理等。

3 小结

高龄直肠癌患者术后极易合并并发症，严密观察及时发现病情变化，积极采取各项措施。心衰出现时及时吸氧，注意输液速度和输液量，肾衰时注意观察尿量和肾功能生化指标，多管路置入时防止管路滑脱和局部感染，做好皮肤护理，预防压疮，给予心理护理，排除心理障碍，教会患者造口护理，提供高质量行之有效的优质护理，使本例患者病情得到控制，成功救治。

〔1〕吴阶平，裘法祖，吴孟超，等.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出现社，2008：1640.

〔2〕Barrier A，Ferror L，Houry S，et al.Rectal cancer surgery in patients more Than 80years of age［J］.Am J Surg，2003，185（1）：54－57.

〔3〕梁葵.直肠癌 Miles结肠造口的护理进展［J］.护理实践与研究，2009，6（19）：95－96.

〔4〕张颖馨.自护理论在低位直肠癌人造肛门患者中的应用［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（26）：4176－4177.