重型颅脑损伤合并应激性高血糖患者的护理

夏慧华

（九江市第三人民医院，江西 九江 332000）

高血糖是重型颅脑损伤常见的并发症之一。重型颅脑损伤严重威胁着患者的生命和生存质量，高血糖对颅脑损伤预后有很大的影响，它可增加脑缺血坏死的程度，两者成正比关系［1］。因此，做好重型颅脑损伤应激性高血糖的护理至关重要。我院ICU自2011年1月至2013年6月共收治重型颅脑损伤并发应激性高血糖的患者30例，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例患者入院前均无糖尿病史，其中男20例，女10例，年龄20～78岁，平均54岁。入院时格拉斯（GCS）评分3～8分，CT示：原发性脑干损伤6例，脑内出血10例，脑挫裂伤14例；入院后行开颅手术22例，保守治疗8例。入院后首次血糖值为7.4～18.2mmol／L，平均8.9 mmol／L。

1.2 血糖的监测 目前对应激性高血糖无严格定义，国内常用的诊断标准是：入院后随机2次以上测定空腹血糖≥6.9 mmol／L，或随机血糖≥11.1mmol／L，排除药物性高血糖、甲状腺功能亢进症、急性胰腺炎引起的一过性高血糖、内分泌肿瘤、放疗等因素引起的高血糖。本组30例患者均采用电脑床边微创血糖监测方法，入院后2h内即给予血糖测定，血糖＞14mmol／L，每2h监测1次，病情及血糖值变化快且不稳定者每30～60min监测1次，待情况好转、血糖值稳定后改每4 h1次，本组30例患者均为鼻饲流质饮食患者，测血糖在每次鼻饲之前进行，根据血糖值调节胰岛素用量。

1.3 胰岛素的使用 对于应激性高血糖患者首先积极根治原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入。本组30例患者采用以胰岛素为主的综合治疗，静脉给药，辅以饮食控制，维持血糖在7.0～11.5mmol／L。对血糖浓度＞14mmol／L的患者，采用胰岛素泵入的方法：普通胰岛素50u加入生理盐水50 mL中，以每小时4～6u的速度泵入，对血糖浓度≤14 mmol／L，采用2～4g葡萄糖静脉滴注1u普通胰岛素的比例以每小时1～2u的速度滴注。使用胰岛素过程中根据监测的血糖数值随时调整胰岛素用量，使血糖值控制在安全范围。

2 护理

2.1 并发症的预防及护理 危重患者应激性高血糖可致许多严重并发症，因此要严密观察病情变化，根据神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的观察来判断有无颅内出血、脑水肿、颅内压增高及脑疝形成。在病情观察中，发现患者出现原发病不可解释的意识障碍或伴有局限性发作的癫痫样抽搐，同时伴有水、电解质紊乱等症状，应警惕高渗性昏迷的发生。胰岛素治疗过程中易出现低血糖的反应，颅脑损伤并发低血糖超过6h，会加重脑缺血、缺氧、脑水肿恶性循环的过程，因此使用胰岛素过程中严密观察，发现患者出现面色苍白、心动过速、脉搏快而弱、出汗、呼吸浅快、血压下降，提示有低血糖征象，立即停用胰岛素，监测血糖，同时快速输入葡萄糖，给予营养支持，每小时复查血糖，查至血糖平稳。静脉注射胰岛素后钾由细胞外转移到细胞内，使血清钾降低，同时高渗性昏迷脱水纠正后排尿增加，容易致低血钾，密切观察患者有无腹胀、恶心、呕吐、呼吸困难、心律失常、肌肉无力等低血钾表现。为预防低血钾症，对于昏迷患者严密监测电解质浓度，尽早补钾，保持水、电解质平衡。

2.2 加强基础护理，预防感染 高血糖患者极易感染，感染程度与病情及控制程度有关。临床以上呼吸道感染最为多见，其次为泌尿系感染［2］。做好基础护理、严格无菌操作是预防感染的主要措施。保持病房空气清新，加强口腔护理，保持口腔清洁无异味。协助患者每1～2h翻身拍背1次，气管切开患者加强呼吸道管理，使用呼吸机时注意定期更换呼吸机管路并保持密闭，并留取痰标本行细菌培养及药敏试验，选用有效抗生素，减少肺部并发症。保持皮肤清洁干燥，按时翻身并按摩受压部位，睡电动气垫床，防止压疮发生。留置导尿管患者做好会阴护理及膀胱冲洗，尿管应尽早拔除，以防尿路感染。颅脑手术患者应注意观察伤口敷料是否清洁干燥，保持引流管通畅，防止逆流，严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，预防颅内感染。

2.3 加强营养，注意饮食护理 重型颅脑损伤患者由于伤后呈高代谢高分解状态，能量消耗剧增，因此要求患者在控制总热量前提下获取足够营养，给予糖尿病饮食。本组患者均在入院后24～48h给予鼻饲饮食，以低盐、低脂、高蛋白、多维生素易消化吸收的流质饮食为主，多食蔬菜汁，禁食葡萄糖、糖及其制品，定期行生化检查，预防水、电解质失衡。

3 小结

应激性高血糖不同于糖尿病高血糖和继发性糖尿病高血糖，它是在危重症患者急性期，机体为了度过危险期而调动各系统的应激反应所表现的一种短期的高血糖反应，它通过影响机体代谢、免疫功能，严重影响患者预后。重型颅脑损伤患者常常会发生应激性高血糖，会加重脑组织损伤及脑水肿，使致残程度加重、病死率增加。本组30例患者通过准确监测血糖、合理应用胰岛素、严密观察病情、加强基础护理，有效地控制血糖减少并发症的发生，提高患者的生存质量。

〔1〕戴桂良，刘石保.预脑外伤应激性血糖水平与病情转归的相关性分析［J］.中国医疗前沿，2010，5（3）：19－20.

〔2〕张国英.围手术期糖尿病的解决方案［J］.药品评价杂志，2009，16（5）：196.