社区重性精神障碍诊断软件信度研究

罗 诚，阮 冶，杨俊伟，何小勇

由于精神疾病患者危险行为的发生率明显高于普通人群[1]，是社区公共安全的隐患之一，需要基层多部门协同进行管理。基层精神卫生人员(尤其在不发达地区)数量过少，非专业人员在业务人数上比率过大，对精神病的识别和诊断专业能力还有待提高，另外家庭中由于对病耻和隐私保护过度，使得患者不能及时被诊断，导致社区工作人员不能及时发现和报告精神病患者带来的风险。由此，自2010年开始设计有网络化功能的《社区精神障碍诊断与公共安全风险评估软件》，可以在基层有网络的地方进行辅助诊断，也能在家庭中进行自助诊断与医学知识指导，现将该软件诊断功能的临床信度报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年10月—2012年2月云南省精神病医院门诊和住院患者以及昆明市丰宁社区在册精神病患者200例，其中男108例，女92例；年龄15～65岁，平均(38.1±15.3)岁；患者必须具备6年以上学习时间，能够正常认读、基本理解汉字，学习时间6～18年，平均(10.4±6.2)年。纳入标准：(1)云南省精神病医院就诊或昆明市丰宁社区在册管理的精神病患者；(2)符合《国际疾病与相关健康问题分类精神障碍分册》(ICD-10)中器质性精神疾病、物质滥用、精神病性疾病、心境障碍4类精神障碍的患者；(3)根据社区精神病线索发现有两项以上重性精神障碍线索[1]的患者；(4)既往有肇祸滋事史，社区医生初步认定为精神疾病患者。患者完成测试90%以上视为全面有效问卷，完成60%～90%为有效问卷，低于60%的为无效问卷。200份测试问卷中，全面有效问卷182份，有效问卷15份，有效率为98.5%；无效问卷仅3份，无效率为1.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 软件工具 《社区精神障碍诊断与公共安全风险评估软件》的诊断功能，是在ICD-10[2]、《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)[3]基础上编辑制作而成的。软件分为当事人(患者)检查核心版本和知情人(患者监护人或其他相关人员)版本两套检查系统，主要内容为：(1)基本信息注册与登录系统；(2)疾病单元和人格、暴力攻击风险、社会支持系统问卷；(3)诊断和公共安全风险评估系统程序；(4)精神医学防治指导。在完成基本信息注册与登录，分步骤完成问卷系统后方可进入诊断系统。检查由当事人和知情人独立完成，或只完成其中任意检查版本，两套检查系统均完成后可以得出综合评估结果，完成单一版本评估结果为部分特征。社区精神障碍的诊断：从当事人和知情人不同角度进行病史、家族史、临床精神症状及程度、病程及症状持续时间、社会功能等综合诊断。《社区精神障碍诊断与公共安全风险评估软件》包括以下诊断内容：脑创伤、脑炎、癫痫伴发精神与行为障碍，使用酒精及精神活性物质所致精神与行为障碍、抑郁障碍、双向障碍、持续性心境障碍、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞及精神发育迟滞伴发精神障碍、人格障碍等。软件的诊断功能分为诊断、可疑诊断和无诊断3个层次。被访者可以在家庭内、社区服务机构及有网络的任一场所接受检查，需20～45 min完成全部诊断内容。

1.2.2 软件测试实施方法及步骤 (1)研究者为招募产生，在研究前详细告知患者及知情人、监护人研究内容、方法，征得同意后进行测试检查。该检查为有偿科研测试，要求患者均能够正常认读和基本理解汉字，并能在指导下完成网络问卷操作，如不能操作网络的，需工作人员用文本手工方式帮助完成测试。(2)对当事人和知情人在简单说明检查软件用法后独立进行问答测试，精神障碍人群的测评由当事人和知情人各自独立完成。(3)完成软件测试后3 d内由2名专业精神科主治医师完成病史采集和精神检查，根据ICD-10，参考软件内容再次进行澄清检查，形成精神科专业人员再次诊断。(4)对评估的精神科医师组织32课时的问卷练习和ICD-10、CCMD-3重新培训,明确软件中每个问题的基本含义和对评估的价值，之后对软件和诊断标准进行一致性检验。按CCMD-3将人格障碍和智力问题作为Ⅱ轴诊断，其他临床诊断为Ⅰ轴进行分类，两类之间可以出现共病。Ⅰ轴包括脑器质性精神疾病、精神活性物质所致精神与行为障碍、精神病性疾病、心境障碍，内部不发生共病重叠关系；Ⅱ轴包括精神发育迟滞和人格障碍，可以与各种疾病发生共病重叠。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件对数据进行统计处理，分析原始资料后按实际情况进行分层加权处理[4]。计数资料分析采用χ2检验；使用同质信度相关分析、再测信度分析对软件进行克朗巴赫系数(Cronbach′s α)分析；内部一致性采用相关性分析，以r值表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 项目分析 在197份有效问卷中，非可疑和无诊断的精神障碍阳性诊断结果为：重性精神障碍Ⅰ轴诊断，当事人版本182例(92.4%)，知情人版本190例(96.4%)，软件对当事人和知情人版本进行综合诊断为193例(98.0%)，2名精神科医生诊断为 188例(95.4%)，差异无统计学意义(χ2=2.73，P>0.05)；重性精神障碍Ⅱ轴诊断，当事人版本84例(42.6%)，知情人版本142例(72.1 %)，综合诊断126例(64.0%)，2名精神科医生诊断117例 (59.4%)，差异有统计学意义(χ2=35.28，P<0.01)。未能做出诊断但同时也不能排除诊断的可疑诊断，当事人版本15例(7.6%)，知情人版本7例(3.6%)，综合诊断4例(2.0%)，2名精神科医生诊断11例(5.6%)，差异无统计学意义(χ2=1.41，P>0.05)。在整个问题中，知情人版本偏向于精神障碍为双相障碍、持续性妄想障碍和人格障碍，与当事人版本和医生诊断比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而当事人版本偏向于急性精神障碍和无诊断状态，与知情人版本和医生诊断比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 诊断软件信度分析 对197例有效完成测试者从当事人版本、知情人版本和两者综合版本进行内部同质信度测试。当事人版本标准化Cronbach′s α=0.849，知情人版本标准化Cronbach′s α=0.835，综合版本标准化Cronbach′s α=0.887，3 d内精神科医生根据同一问题进行复测，进行再测信度检验总体Cronbach′s α=0.832(见表2)。

表2 精神障碍诊断软件信度分析

表1 精神障碍诊断分析〔n(%)〕

注：器质性精神疾病由于研究对象年龄层次问题不包含阿尔茨海默病；其他精神活性物质不包含尼古丁；Ⅰ轴和Ⅱ轴诊断之间存在共病诊断；与当事人比较，*P<0.05；与知情人比较，△P<0.05

2.3 内部相关性分析 Ⅰ轴诊断中的脑器质性精神疾病、精神活性物质所致精神与行为障碍与Ⅱ轴诊断中的人格障碍呈正相关，心境障碍、精神病性疾病与精神发育迟滞、人格障碍呈正相关(P<0.05，见表3)。

表3 精神障碍相关性分析(r值)

注：*P<0.05

3 讨论

由于精神科医生对精神障碍的诊断缺乏有效地生物学客观指标，致使诊断一致性不高[5]。临床人工诊断的常用方法是将对症状进行确认和鉴别作为线索要点，将症状持续时间和患者社会功能改变作为严重程序的标准，排除相关的器质疾病、使用精神活性物质所致疾病诊断精神疾病。精神症状的获得常以患者和医生面对面的交流为主，即医生观察患者的社会功能和日常表现是否与大多数正常人一致，是否与病前状态一致，是否与同等社会文化背景下其他人的行为方式一致[6]。而获得这些资料，主要以当事人的自身体验和主观叙述为主，进而使医生理解其行为、言语背后的病态特征[7]。因此，诊断精神疾病，语言交流是最为重要的检查方式。文字作为语言载体的各种精神检查工具，作为客观记录方式被精神科所运用，《社区精神障碍诊断与公共安全风险评估软件》的诊断原理也不例外。目前精神科领域具有综合功能的诊断工具主要有精神现状检查(PSE)和神经精神病学临床评定量表(SCAN)，以精神科从业人员使用为主，以临床和科研为使用目的,对临床决策发挥着积极意义[8]。复合性国际诊断交谈检查(CIDI)可以作为非专业人员进行流行病学研究的筛查工具[9]，但诊断仍需专业人员，且不具备评估功能。为满足非专业人员(社区工作者和普通人群)对日常精神障碍简易诊断和评价的需要，开发了具有网络平台功能的《社区精神障碍诊断与公共安全风险评估软件》，以满足非专业人员在不同的地点得到简易精神障碍诊断的需求[10]。

研究中，无论是患者、知情人还是精神科医生诊断获得率均超过90%，有较高的阳性率。本研究发现，知情人版本测试更偏向重性精神障碍(如双相障碍、精神分裂症和持续妄想障碍)和人格障碍，而这些与当事人版本和医生诊断有明显的不同；而当事人版本偏向于急性精神障碍和无诊断状态，与知情人版本和医生诊断比较有明显差异，提示当事人对自己的测评结果认识较轻，或者认为自己无病，这可能与重性精神障碍患者自知力缺乏有关。对诊断软件进行信度分析发现，当事人版本标准化Cronbach′s α=0.849，知情人版本标准化Cronbach′s α=0.835，综合版本标准化Cronbach′s α=0.887，表明具有良好的信度；当事人版本在测评人格障碍的信度还有待提高，这可能与软件设计简单化有关，但这一问题在知情人版本的测评中信度较高；3 d内精神科医生根据同一问题进行复测，进行再测信度检验总体Cronbach′s α=0.832，说明软件内部信度和再测信度水平一致性较高，能够达到临床参考应用的要求。本软件能够得到较为满意的信度，可能与以下几方面的优势有关：(1)对精神量表的操作平台进行了革新，以往的量表是在认定已经得病的情况下在医生对患者面对面的指导下进行，而本软件采用网络软件作为沟通平台，由患者独立地与检察人员进行网络交流，避免了患者与医生面对面交流时医生的主观意识带来的影响；(2)突破了既往量表在时间上的限制，本软件可以一次全部完成，也可以分节完成，还可以选择性完成，但最终均可将问题解决；(3)既往的量表多因当事人自知力缺失而不能进行，本软件除当事人可以操作外，知情人版本可以为家人解决相关问题，拓宽了精神障碍线索的获得渠道；(4)当事人和知情人两个版本，克服了以往对精神症状单一理解的问题，解决了精神障碍中信度最差的精神病性障碍和人格障碍的诊断难题。

《社区精神障碍诊断与公共安全风险评估软件》的诊断功能具有多部门、多终端平台共享的特点，其操作方便，生活化语言背后配套有专业解释和指导系统，解决了社区精神卫生工作者和精神障碍家属早期初步诊断的问题，能够为重性精神障碍的二级预防提供早诊断条件，同时也能帮助患者和家属在治疗过程中进行自我诊断和疗效判断，具有良好的应用价值。

1 王夏玲.2012版重性精神疾病管理治疗规范发布[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(12):261.

2 世界卫生组织.国际疾病与相关健康问题分类第(ICD-10)精神障碍分册[M].10版.北京:人民卫生出版社,1993：59-182.

3 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].济南：山东科学技术出版社，2001：75.

4 倪宗瓒.医学统计学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000：71-79.

5 余建英，何旭宏.数据分析与SPSS应用[M].北京：人民邮电出版社，2003:353-364.

6 沈渔邨.精神病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2009:240.

7 江开达.精神病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011,14.

8 Micael Gelder,Paul Harrison,Philip Cowen.牛津精神病学[M].刘协和，李涛，译.5版.成都:四川人民出版社,2010：3.

9 陈彦方、陈忠.健康与疾病定量测试法(RTHD)及案例评定[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007：1.

10 关丽征，向应强，马辛，等.复合性国际诊断访谈表在精神障碍流行病学中的应用[J].中国神经精神疾病杂志,2011,37(1):62.