未决赔案管理与未决赔款准备金评估之解析

周万龙

未决赔案管理与未决赔款准备金评估之解析

周万龙

未决赔款准备金作为非寿险公司的主要负债，对公司的产品定价、利润测算、风险管理和偿付能力等都有着重要影响，因此如何准确合理地对其进行估计，一直是业内人士讨论的重点。未决赔款准备金分为三个部分，分别是已发生已报告未决赔款准备金（即未决估损）、已发生未报告和已发生未完全报告未决赔款准备金（即IBNR和IBNER）以及间接理赔费用准备金。其中，间接理赔费用准备金可以通过前两者计算而得，因此本文只讨论未决估损和IBNR／IBNER。

本文讨论未决赔款准备金的两个主要组成部分，未决估损和IBNR／IBNER的计提方法和主要影响因素，旨在揭示公司理赔过程中可能出现的各种影响数据准确性的问题，从而帮助精算人员准确合理地计提未决赔款准备金。

一、未决赔款准备金对利润核算和产品定价的影响

未决赔款的估计是否合理，对保险公司的当年承保利润有很大影响。保险公司当年承保利润核算公式如下：

当年承保利润＝已赚保费-赔付支出＝（当年保费收入+摊回分出保费+摊回分保费用-当年未到期责任准备金提转差）-（赔款支出+费用总支出+当年未决赔款准备金提转差）

其中，未决赔款准备金提转差是统计期末的未决赔款准备金余额与统计期初未决赔款准备金余额的差值，代表在统计期内对所有未决赔案做出的拨备；未到期责任准备金提转差的定义与之类似。在其他条件不变情况下，当年年末未决赔款准备金多提就会减少当年利润，反之亦然。由于未到期责任准备金的提取在方法上较为确定，而未决赔款准备金的数量和金额无论在确认和精算方法的选取上都具有很大的主观性和不确定性，因此“未决赔款准备金”常常被比喻为“调节利润的蓄水池”。

未决赔案对产品定价的影响是显而易见的。纯保费法和损失率法均要计算一定时期内所发生的所有赔案的最终赔款（ultimate loss），包括已经赔付给保户的已决赔款和尚未赔付给保户的未决赔款。未决赔款的高估和低估将直接导致保险产品价格的高低。

未决赔案的管理与未决赔款的估计直接影响到未决准备金提取、利润核算和产品定价的准确与否，甚至会影响到保险公司的偿付能力。加强保险公司未决赔案的管理与未决赔款的估计对于提升保险公司自身经营管理能力、提高监管部门监管能力有重要意义。

二、赔案周期及赔案时点的确认

一个正常的保险案件从发生到结束整个过程依次经历出险、报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节。保险标的发生保险事故，客户向保险公司报案索赔，保险公司立案后派人到事故现场调查原因、查勘定损，并收集案件材料交给内勤人员进行理算，理算完毕经核赔员审核通过，通知财务部门支付客户赔款后结案，赔案周期宣告结束。根据各环节的起止期间，将案件的整个生命周期可分成不同的案件状态：出险状态、报案状态、立案状态、查勘定损状态、理算状态、核赔状态，具体如图1所示。

对未决赔案的判断标准有两种口径，业务口径和财务口径。在业务口径中，又根据案件在某一评估时点（一般为每月末或年底）是否通过核赔，将其分为业务已决和业务未决。经业务部门（如理赔部门、理赔中心等）的一线人员现场查勘定损、内勤人员理算、核赔人员签字确认核赔通过后的案件称业务已决案件，尚未通过核赔的案件叫业务未决案件。根据案件是否通过财务上的支付赔款，案件分为财务已决和财务未决，财务上尚未支付给客户赔款的案件叫财务未决案件，财务上已支付给客户赔款的案件叫财务已决案件。这里我们将讨论业务口径的未决赔案。

对未决赔案的管理和确认看似简单明了，但事实上并不简单。未决赔案是个动态过程，除报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节的完成客观上需要一定正常时间而导致正常理赔延迟外，实务中往往存在一些影响赔案周期、加剧未决管理复杂化的问题，主要有：

（一）已发生未报案

出险后客户由于未来得及报案或出险后并没意识到会有财产损失、身体受伤等原因尚未报案，但客户以后会索赔的案件，称作已发生未报案（IBNR）。由于客户未报案，IBNR不能反映在保险公司的统计系统中，这部分一般只能通过精算技术进行推测。

（二）报案未立案

客户已报案但保险公司尚未立案的案件。除正常的立案延迟外，一些保险机构为缓解赔付压力，人为将一些已报案件暂时搁浅不立案，或仅仅手工登记在报案登记簿上，此即“该立不立”。不立案的案件不会进入统计系统，从而达到粉饰报表的目的。

（三）注销或拒赔案件

这是指在各个环节上如发现有重复报立案、事故不属于保险责任范围之内，或由于电脑系统原因形成的垃圾数据等造成的须作注销或拒赔处理的案件。实务中有时很难判断某一特定未决赔案该不该作注销或拒赔处理。案件被注销或拒赔时赔案周期结束，注销或拒赔案件不应确认为有效的未决赔案。实务中往往因未决管理的人力和技术等方面原因存在“该销不销”现象。

图1 理赔过程时点

图2 赔案演变关系图

（四）某些环节上的异常延迟

例如，在立案后由于客户不能提供充分的案件材料而迟迟不能进入理算环节，或虽然业务上已核赔通过，但是可能由于投保人拖欠保费而迟迟未支付赔款等，于是这些案件悬而未决，产生“该决不决”现象。案件长期处于未决状态，将延长正常赔案周期，占用未决赔款资源。

以上问题增加了未决赔案确认的难度，为确保未决数据的真实性，应加强未决赔案管理，减少“该立不立、该销不销、该决不决”等问题。我们可以用图2来表示一定时期内出险的赔案经过演变后相互之间的关系。

按照业务口径的有效未决案件应该在剔除各种注销、拒赔、已决案件后，包括已发生未报案（IBNR）、已报未立案、立案后未决三个部分在内的案件，而不仅仅是保险公司统计系统显示的立案后未决这一个部分。在有效未决案件的三个组成部分中，已发生未报案（IBNR）、已报未立案这两部分不能在保险公司统计系统中直接显示。IBNR一般用精算技术进行推测，而已报未立案这部分人为因素较大，只能通过流程上的管理加以控制。在保险业发达、管理完善的国家，保险公司一般接到出险报案后即立案，注销及时，垃圾数据清理得力。运用这样的数据做统计、精算分析较为准确稳定。考虑到中国国情，我们应首先从加强未决赔案管理入手，确保原始数据真实，切勿生搬硬套国外精算技术。

三、如何进行未决赔款准备金的评估

（一）未决赔案的动态估损过程

上文提到，对于已发生的赔案，可以将之分为已报案和未报案两种状态。其中，对于已报案的案件，从接到报案之日起，即进入理赔流程，理赔人员须对该案件可能发生的损失金额做一个预估，即我们常说的未决估损。从理论上讲，一个特定赔案在结案前并不能确切知道将来究竟要赔付多少，对未来事物的预测只能是近似的估计。单个未决赔案的未决估损是一个动态反复过程。从图3可以看出，正常的理赔业务流程中对单个赔案的未决赔款估计一般经历三种状态：

1．报损金额。接到客户报案后，根据保户对事故损失的初步估计，在系统立案时，录入预计损失金额。报损金额在对其修改以前，即为该案的未决估损金额。

2．估赔金额。保险公司查勘人员对事故进行查勘定损，内勤管理人员根据查勘人员交回的查勘材料，对保险责任、事故责任、保险标的损失进行初步估算，得出该案赔付金额，此金额即估赔金额。此时，将估赔金额作为该案的未决估损金额。

3．理算金额及业务已决金额。保险公司收到客户提供的所有索赔材料后，按照保险责任、事故责任比例、标的实际损失、免赔金额等规定，对该案的赔付进行全面理算。理算后的金额为理算金额。如果理算不能通过核赔审核，则需重新理算。理算通过核赔审核后，此金额成为业务已决金额。业务已决金额即为最终支付给客户的赔款金额。以理算金额及业务已决金额作为未决赔款估计最为准确。

报损金额由客户报告，客户可能会夸大损失；估赔金额是经查勘定损后对赔付金额的初步估计，较为准确；而理算金额及业务已决金额已经接近或等同于最终支付给客户的赔款金额。因此，以理算金额及业务已决金额作为未决赔款估计最为准确。

图3 未决赔款会计的动态过程

针对行业内各保险机构未决估损的时间、金额和流程等方面的不规范情形，保监会2012年3月下发《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》，对客户报案后保险公司的最长立案时间以及未决估损的方法等做出了明确规定。在保监会的规范下，国内多数保险机构未决赔款估计趋于合理，流程趋于规范。但是由于历史原因，管理不善的现象依然突出。有的机构一直将报损金额作为未决赔案估计，有的机构直到有估赔金额时才对未决赔款进行估计，有的机构在进行理算后并没有及时将未决赔款估计更新为理算金额，甚至一些保险机构为调节利润人为调整未决估损金额，对未决赔案进行低估、零估、负估，造成未决赔款波动很大，数据严重失真。因此加强未决赔案的管理，加快查勘定损、理算速度并及时更新未决赔款数值，提升业务人员理赔技能，是确保未决赔款金额真实性、提高未决赔款估计准确性的关键。

（二）IBNR／IBNER的估计

已发生的案件可以通过理赔人员来估计其未来损失金额，而由于存在报案延迟的情况，总有一部分已经发生但是保险公司尚未得到报案消息的案件。对于这部分未决案件的损失金额，理赔人员无法进行估计，只能通过精算方法来估计。对于已经发生保险事故但是客户尚未报案的未决案件的未来损失金额做出的资金拨备，叫作已发生未报案未决赔款准备金（IBNR）。对于部分复杂的案件，客户第一次报案后可能发现报案不完全，因此还需对这部分案件计提已发生未完全报案未决赔款准备金（IBNER）。由于IBNER很难进行界定，我们一般将其包含在IBNR中进行评估。因此，在评估IBNR时，不仅要考虑未报案的案件的特征，还要考虑已报案的案件中是否存在未完全报案的情况，避免准备金低估。

我们采用精算方法来计提IBNR和IBNER。国际上现存的精算技术不下几十种，方法繁多，其中主要方法有链梯模型、已发生案均赔款法、已结案案均赔款法、B-F模型、准备金进展法、赔付率法等，实务中一般采取多种方法的评估值加权平均作为最终使用的未决赔款准备金。在此不一一赘述。

四、运用精算技术进行未决赔款估计时应注意的问题

事实上，我们很少对IBNR和IBNER进行单独的评估，而是将未决赔款准备金作为一个整体，使用合理的精算技术进行评估，然后减去未决估损部分，即可得到IBNR。在具体运用各种精算技术时需要注意以下几点：

（一）未决赔款估计的目的是什么

未决赔款估计的目的主要是为了核算利润、产品定价、计算税收、编制偿付能力报告等，不同目的下对未决赔款估计的保守程度也不同。产品定价用的未决赔款估计要保守一些（高估），以确保费率水平的充分性。而核算利润时，一些公司迫于利润的压力可能会低估一些。保守程度的不同会间接地反映到一些精算方法中精算师对选择因子的选择。

（二）如何确认未决赔案

在利用精算技术进行未决赔款估计时，除链梯模型法外，统计汇总原始数据（即生成流量三角型的左半部分）一般要用到未决赔案的信息，未决赔案原始信息对预测结果影响很大。这就要求首先明确未决赔案的判定标准是财务口径还是业务口径，财务口径的未决要比业务口径的未决多出一部分，即财务未决包括业务未决和业务已决但财务未决两部分；其次要明确未决赔案应包括哪几个部分，未决案件应包括已发生未报案（IBNR）、已报未立案、立案后未决案件三个部分，注意尤其不能遗漏前两个部分；再次应明确是否存在无效的未决数据，如数据库中应注销或拒赔的案件是否作了注销或拒赔处理，垃圾数据是否得到处理等。这些无效的未决数据应该剔除，否则会虚增未决数量。

（三）未决数据库中单个未决赔案未决赔款估计采用何种状态值

要明确该机构在理赔流程上是一直将报损金额作为未决赔款估计，还是直到有估赔金额或有理赔金额时才对未决赔款进行估计，要明确该机构是否做到根据理赔进展情况及时更新未决赔款估计值。针对不同机构的流程和管理状况，对案件未决赔款估计的数据进行适当处理，以提高未决赔款估计的准确性。

（四）精算模型的前提假设是否发生变化

不论用什么精算技术，都是以过去的理赔进展模式（理赔各环节延迟速度、未决赔款估计充足性等）为基础来预测未来的理赔进展模式。如果这种进展模式保持不变，通过精算技术就能够较为准确预测；但是这种进展模式如果发生非预期性的变化，特别是一些人为因素引起的变化，如理赔速度突然加速或减缓，有大量已报案件未能及时立案，应该注销或拒赔的案件没有及时作注销或拒赔处理，系统中存在较多垃圾数据，人为调整未决赔款估计等，这些因素使得过去和未来的理赔进展模式不一致。如果仍旧原封不动套用精算模型，未决赔款估计的准确性将大打折扣。

综上所述，在利用国外成熟的精算技术的同时，要考虑到我国目前的保险业务管理、业务流程特点，加强未决赔案管理、确保原始数据真实性、针对不同流程的数据做适当处理，这对未决赔款的估计至关重要。

五、未决赔款准备金回溯分析

实务中，我们使用未决赔款准备金的回溯分析来评估之前评估区间计提的未决赔款准备金的精确性。具体而言，准备金回溯分析是利用后续信息对前期准备金评估结果进行评判与分析，以检验与改进准备金评估质量的过程与方法，即采用回溯日的数据基础和信息对前期会计报表中的准备金评估结果进行重新评估，通过比较重新评估结果与原评估结果的差异，衡量保险公司准备金评估的充足性，分析前期准备金评估的假设、方法与流程的合理性，以此发现问题并在后续会计期间的准备金评估中进行修正。

回溯时点与评估时点相比，我们对案件的情况了解得更为清楚，理应得出更精确的评估结果。如果回溯显示，评估时点计提的未决赔款准备金过于充足，说明我们选择的风险水平过于保守，应该在未来的评估中予以调整；如果回溯显示，评估时点计提的未决赔款准备金变化不大、略有结余，说明我们选择的风险假设基本合理，应该继续保持；如果回溯显示，评估时点计提的未决赔款准备金不足，则要分析不足产生的原因并予以整改，并在后续的评估中进行修正。

六、结论

综上所述，未决赔款准备金作为非寿险公司的主要负债，对公司的利润测算、产品定价核算乃至偿付能力都有着重要影响。但是，由于未决赔案的不确定性，我们在评估未决赔款准备金时一定要多方考虑，仔细权衡，尽量做到充分、合理、精确。

在应用精算模型和公司业务数据评估未决赔款准备金时，我们应该首先了解数据的可信度、准确度和真实性。这就需要调查公司的理赔流程和理赔系统是否规范、高效；理赔人员查勘定损、理算是否精确合理；理赔过程是否存在人为的报案延迟和立案延迟。如果公司存在“该立不立、该销不销、该决不决、该估不估、估而不准”现象，则评估中对于未决估损的数据不能赋予过高的可信度，应以已决数据为参考，增加精算师主观判断，适当保守的提取未决赔款准备金，并将此现象反馈给管理层和理赔部门，督促其改进理赔管理系统，提高估损准确度。如果调查显示公司理赔速度高效，未决估损比较准确，则我们可以认为未决估损数据是值得信任的，可以赋予较高的可信度，从而能够减少不确定性相对更大的IBNR和IBNER在未决赔款准备金中所占的比例，降低因为主观判断引起的不确定性。

在评估结束后，我们可以通过定期的准备金回溯分析来检验评估时点所做的精算假设和精算判断是否合理充分，在这个过程中也要考虑从评估时点到回溯时点的这段时间里，公司的理赔流程和赔案管理是否有重大变化，是否存在足以扭曲精算假设的人为因素、巨灾以及其他重大案件。剔除这些非常规性的影响后，我们可以通过回溯分析的结果对评估时点的精算基础做出合理的修正，为以后的评估做出指导，从而保证以后的未决赔款准备金评估的合理性。

总而言之，在未决赔款准备金的评估过程中，我们一定要充分了解公司的业务现状，考虑多方面的因素，保证未决赔款准备金提取的合理性和准确性，为公司经营管理提供最合理的数据支持。

（作者单位：安邦财产保险公司）