白芍总苷对类风湿关节炎患者血脂的影响

郑红梅，隽红燕，杨永红

(1.云南省第一人民医院风湿免疫科，昆明 650032； 2.云南省曲靖市第五人民医院内二科，云南 曲靖 655000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病，我国发病率约为0.2%～0.4%[1]。RA可累及全身多个器官及组织，包括心血管系统。《素问·痹证》以整体观阐述了痹证与五脏的关系，其中“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”即说明痹证日久可累及心，临床以心痹为主要表现。近年来发现，RA患者心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)发病率明显高于普通人群，并能缩短RA患者生存年限达5～10年[2]，是RA患者的主要死亡原因，约占RA死亡事件的半数[3]。血脂异常在RA患者中相当普遍[4]，这也部分解释RA患者中高发的心血管疾病。近年来研究发现，白芍总苷除有抗炎和免疫调节作用外，还具有降脂作用[5]。本研究旨在探讨白芍总苷联合抗风湿药对血脂水平的影响, 为RA患者预防CVD发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

表1显示，2012年6月至2013年6月我院风湿科门诊和住院的RA伴血脂异常患者68例。按随机数字表法分为2组，其中A组34例，男16例(47%)，女18例(53%)；B组34例，男15例(44%)，女19例(56%)。2组年龄、性别、体质指数(BMI)、病程、生化指标及临床指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 研究对象基线特征

1.2 诊断标准和排除标准

所有入选患者均符合1987年美国风湿病协会(ARA)修订的RA诊断标准[6]，入选时未曾应用降血脂药和糖皮质激素。排除标准：应用任何可能影响血脂的药物，包括降脂药、雌激素及替代药物等；伴有肥胖(BMI)、糖尿病(或糖耐量异常)、大量蛋白质(24 h尿蛋白)等影响血脂的状态或疾病。

1.3 治疗方法

治疗方法采取：A组联合应用甲氨蝶呤片10 mg/w、来米氟特片10 mg/次，每日1次口服。B组在此基础上加用白芍总苷胶囊0.6 g/次, 每日3次口服。4周为1疗程，连用3个疗程后评价疗效。观察期间不使用其他抗风湿药物。2组患者3个月内给药剂量基本保持不变,允许合用1种非甾体抗炎药，但在治疗中不使用糖皮质激素。观察2组治疗前后3个月相关临床资料，所有入组患者均知情同意。

1.4 生化指标

2组患者在治疗前及治疗3个月后均需晨起空腹采静脉全血，用HITACHI7170A全自动生化分析仪测定TC、LDL-C、TG和HDL-C。ESR采用魏氏法，美国BD Sedi-15仪器测定； CRP采用免疫透射比浊法，在美国Beckman Coulter Immage 全自动免疫分析仪上测定。根据中国成人血脂异常防治指南[7]，脂质异常定义为：TC≥5.18 mmol/L,LDL-C≥3.37 mmol/L,HDL-C≤1.04 mmol/L,TG≥1.7 mmol/L。

1.5 临床观察指标

记录临床资料包括性别、年龄、发病年龄。观察2组RA患者在治疗前及治疗3个月后TC、LDL-C、TG、HDL-C、关节肿胀指数、关节压痛指数、晨僵时间、CRP和ESR。疾病活动性评分采用DAS28活动性评分(范围2～10)=0.56XT+0.28X+0.70XLn(ESR)+0.014xVAS.T28,SW28：肩、肘、腕、膝、掌指关节MCP1-5、近端指间关节PIP1-5，共28处关节压痛、肿胀关节数，Ln：自然对数，ESR：红细胞沉降率(mm/h)。DAS28>2.4为RA疾病活动。安全性指标：血尿常规及肝、肾功能治疗前及治疗后每月监测。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 临床指标比较

表2显示， 治疗3个月后，2组RA患者DAS28、关节压痛数、关节肿胀数和晨僵时间与治疗前比较明显降低，经统计学分析差异有统计学意义(P<0.01)。2组治疗后比较，B组DAS28、晨僵时间改善优于A组(P<0.05)。关节压痛数和关节肿胀数经统计学比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者临床指标比较

注：与本组治疗前比较：**P<0.01；2组治疗后比较：﹟P<0.05

2.2 生化指标比较

表3显示，经3个月治疗后，2组RA患者TC、LDL-C及TG值均低于治疗前，而HDL-C值高于治疗前，经统计学分析差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。治疗后2组患者RA患者ESR、CRP与治疗前比较明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后B组的改善优于A组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

表3 2组患者生化指标的比较

注：与治疗前比较：*P<0.05，**P<0.01；2组治疗后比较：﹟P<0.05，﹟﹟P<0.01

2.3 不良反应比较

治疗3个月后，2组RA患者不良反应主要表现为胃肠不适、皮肤瘙痒、皮疹等，程度均不重，不影响连续治疗。其中A组11例(32.4%)有出现不良反应，主要表现为食欲下降、恶心和轻度腹泻等。B组6例(17.6%)有不良反应出现，表现为乏力、恶心，2组出现不良反应情况有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)患者心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的发生率和死亡率均明显升高。荷兰的CARRE研究显示，RA患者心血管疾病发病率为13%，而一般人群为5%；在校正年龄及性别后，心血管疾病比值比为3.1，这表明RA本身就是独立的心血管疾病危险因素[7]。随着RA疾病的进展，伴随着体内炎病因子的分泌增加，从而对体内的物质代谢产生影响，比如蛋白质和脂肪，蛋白和脂肪代谢的紊乱，使得RA患者心血管疾病的发病率骤然升高。同时患者因关节疼痛导致生活方式的改变，如少动、缺乏锻炼等亦会增加CAD的风险。研究表明，RA患者有血脂谱的改变，主要表现为TC、HDL-C、水平变化及LDL-C与HDL-C比例升高。中医认为RA属于痹病范畴。《杂病源流犀烛·诸痹源流》注曰：“痹者，闭也，三气杂至，壅闭经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”邱伙新等[8]根据血液流变学理论，研究了风湿痹证寒、风、湿病因的本质，提出寒是低温应激的致病因素，风是红细胞刚性增高的体质致病因素，湿是使血浆黏度升高的体液致病因素。寒、风、湿引发痹证，主要与其介导血液黏度与血管阻力异常有关。这正好是心血管疾病的危险因素[9]，因此瘀血与RA的病理改变、生化检查及炎症指标密切相关。

联合治疗RA已成为风湿病临床公认的治疗RA的有效联合方案。自20世纪90年代末全球达成共识：甲氨蝶呤是RA联合治疗的基石，强调应早期联合治疗以控制病情进展，防止不可逆的骨破坏。但是随着患者年龄增长，肾肌酐清除率下降，MTX排泄延迟，可能导致毒性增加，单用MTX较慢，与其他细胞毒类药物合用则有增大不良反应的缺点。研究发现，白芍总苷具有多途径抑制自身免疫疾病的细胞免疫、体液免疫以及炎症过程，可以减轻自身免疫以及炎症过程，并具有镇痛作用，对于RA有确切治疗作用且不良反应小，对患者有良好的耐受性。白芍总苷是从白芍中提取的有效成分，主要含有芍药苷、芍药新苷、芍药内酯苷、苯甲酰芍药苷等成分。现代药理证明，白芍总苷具有抗炎和免疫调节作用。动物实验和临床研究提示，白芍总苷对RA有较好的治疗效果[10]，抑制趋化因子分泌可能是白芍总苷有效治疗RA的机制之一[11]。同时白芍总苷是一种广泛使用的经典降脂药，可有效降低血浆总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)和极低密度脂蛋白胆固醇( VLDL-C)，并升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的浓度[12]。本研究显示，经3个月治疗后，加用白芍总苷组RA患者TC、TG、LDL、HDL改善明显优于A组，治疗3个月后，2组RA患者不良反应主要表现为胃肠不适、皮肤瘙痒、皮疹等，程度均不重，不影响连续治疗，且B组不良反应少于A组。

结果显示，RA常合并血脂异常，治疗时应用慢性抗风湿药物加上白芍总苷对早期RA合并血脂异常及预防心血管疾病病死率有较好的作用，与慢作用药联合应用是一种合理选择。但本研究样本量小，没有分层研究，结果仍需大规模的前瞻性研究证实。

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